授课教案
课程名称
临床麻醉学
年级
授课专业
麻醉学系
教 师
职称
授课方式
大课
学时
2学时
题目章节
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
教材名称
《临床麻醉学》
作者
徐启明
出 版 社
人民卫生出版社
版次
第2版
教
学
目
的
要
求
1.了解脊柱四肢手术的麻醉特点
2.熟悉脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症
3.熟悉骨关节畸形病人麻醉前病情评估
股外侧皮神经阻滞
—定位髂前上棘下方1.5cm处
坐骨神经阻滞
—适应症小腿、足部手术
—定位病人侧卧患肢在上，患侧髋屈曲40～500，膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘与股骨大转子连线中点向下的垂直线上4～5cm处即为穿刺点，穿刺深度5～10cm
趾神经阻滞
—禁用肾上腺素
3、断肢（指）再植术的麻醉
（1）手术特点及麻醉要求
教学方法手段
讲授并借助多媒体，重点时板书。
参考资料
1．《现代麻醉学》第3版
2．《Miller’sAnesthesia》第6版
教研室意见
同意
教学组长：教研室主任：
20年月日
教学内容
辅助手段
时间分配
一、脊柱四肢手术的麻醉特点
1.任何年龄均可发病
―先天性多见于小儿
―骨关节病和骨折多见于老年人
2.病人可能存在强迫体位
三、四肢手术的麻醉
1、肩部和上肢手术的麻醉
臂丛神经解剖
—臂丛神经C5-8、T1脊神经前支
—桡神经C6-8
—尺神经C8、T1
—正中神经C6-8、T1
—肩关节深部神经支配C5-6
常用神经阻滞方法
—臂丛神经阻滞
*肌间沟
*锁骨上
*腋路
—桡神经阻滞
—尺神经阻滞
—正中神经阻滞
肌间沟径路
锁骨上路
腋 路
适应症
肩部手术、上臂中上
方向
向肱骨干方向
穿刺点处垂直进针后向上约200斜行
垂直进针
垂直进针
垂直进针
常用
药物
1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10～20ml
1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml
1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml
2、下肢手术的麻醉
A、下肢手术麻醉方法
椎管内麻醉优选
—减少失血量
—降低深静脉栓塞发生率
—减低肺栓塞发生率
椎管内麻醉首选
术中注意止血带充气时间
术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸
术后常有500～1000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆
术后镇痛：PCEA/PCIA
E、下肢神经阻滞
股神经（L2-4）阻滞
—适应症下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位
—定位腹股沟韧带下方股动脉搏动的外侧
—有利于实施PCEA
全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人
较少采用周围神经阻滞麻醉
B、股骨颈骨折内固定术的麻醉
麻醉特点
—老年居多80％
—术前低血容量
—术前血液高凝
麻醉中应注意的问题
—维持循环稳定
—适当进行血液稀释
—肺栓塞意外的处理
C、全髋关节置换术的麻醉
麻醉特点
—活动能力受限
—常合并内科疾病
4.掌握全髋关节置换术的麻醉特点，麻醉中应注意的问题
5.掌握脊柱外伤的麻醉管理
教
学
难
点
1、脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症。
2、骨关节畸形病人麻醉前病情评估。
3、脊柱外伤的麻醉管理。
教
学
重
点
1.脊柱四肢手术的麻醉特点
2全髋关节置换术的麻醉特点麻醉中应注意的问题
外语要求
熟练掌握相关常见英语单词:wake-up test;cervical plexus;brachial plexus;scoliosis
—手术创伤大，失血多
—常应用骨粘合剂如骨水泥
—体位通常采用侧卧位
—合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管插管难度
麻醉中应注意的问题
—椎管内穿刺可能困难
—全身麻醉可能插管困难
—防止侧卧位导致的神经压迫性损伤
—防止骨水泥所致的心跳骤停
—维持循环稳定
—实施有创监测和血气分析
D、全膝关节置换术的麻醉
3.大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成
4.失血量较多
5.手术常需特殊体位
6.术中可能发生特殊并发症
―脂肪栓塞
―肺栓塞
―深静脉血栓
―骨粘合剂反应
二、麻醉前病情评估与麻醉选择
病情评估
1.充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？
2.老龄病人
―充分调理
3.冠心病病人
―了解其类型、严重程度、心功能情况
K、多普勒血流仪器检查吻合口血流
（2）麻醉选择
上肢（指头）再植术
—臂丛/连续臂丛阻滞
断肢位置达上臂上1/3再植术
—C7～T1硬膜外阻滞
下肢断肢再植术
—腰硬联合阻滞
伴多处创伤/休克的断肢再植术
—全身麻醉
（3）术后处理
L、保暖
M、维持血压稳定，增加血流速度
―心肌梗塞需6个月后再行择期手术
4.高血压病人
―不必一定降到正常水平
―高血压药物可用至手术当日
5.骨关节畸形病人
―是否存在困难气道？
―是否存在强迫体位？
麻醉选择
1.局部麻醉
―小范围清创手术
2.神经阻滞
―上肢和肩部手术
3.椎管内麻醉
―下肢和骶腰椎手术
4.全身麻醉
―时间长创伤大的复杂手术
―颈胸椎手术
―呼吸道异常
1/3交界处以上手术
上臂中上1/3交界处
以下手术
肘关节以下手
术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体 位
头偏向对侧
同左
上肢军礼姿势
穿刺点
侧肌间沟与环状软骨
水平的交点或紧靠肌
间沟底边肩胛舌骨肌
的上方
锁骨中点上方1～
1.5cm处
腋窝顶部腋动
脉最高点的桡
侧或尺侧
方 向
向内向脚
内向后向下
与腋动脉呈200
夹角
并发症
毒性反应
膈神经麻痹
喉返神经麻痹
手掌桡侧小手术
小指或小鱼际部位手术
体位臂丛神经解剖
上肢轻外展、前臂伸直
上肢外展前臂旋后位
腕和手指伸开平放
患肢外展、外旋、肘关节屈曲
握拳、屈曲手腕
穿刺点
肱骨外上髁上方约4横指（6～7cm）处
肱骨内外上髁连线与肱动脉交点内侧0.7cm处远端2.5处
沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与掌长肌腱的交点
尺神经沟
沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与尺侧屈腕肌腱桡侧的交点
F、创伤、失血、疼痛
—补充血容量
—镇静镇痛
G、手术时间长，操作复杂精细
—麻醉平稳
—术野干净
H、术中常用抗凝药
—局部抗凝6.25u/ml肝素液冲洗
—全身抗凝0.5~1mg/kg / 3h iv.
I、预防和解除血管痉挛
—罂粟碱
—椎管内麻醉
—保温
J、保持再植肢体良好血供
—术中术后SBP≥100mmHg
—血压稀释
霍纳综合征
全脊椎麻醉
毒性反应
气 胸
毒性反应
缺 点
尺神经阻滞不全
不能阻滞肌皮
神经
常用
药物
0.25%布比卡因；0.25%罗哌卡因；0.25％布比卡因＋1％利
多卡因。用药量20～35ml
桡神经（C6-8）
阻滞
正中神经（C6-8、T1）阻滞
尺神经（C8、T1）阻滞
肘部阻滞
腕部阻滞
肘部阻滞
腕部阻滞
适应症
手掌、虎口处小手术