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【病理变化】
坏疽性胆囊炎 化脓性胆囊炎 单纯性胆囊炎 胰腺炎 慢性胆囊炎 胆管炎 胆囊穿孔
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急性胆囊炎
①急性结石性胆囊炎
②急性非结石性胆囊炎
慢性胆囊炎
急性梗阻性化脓性胆管炎
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案例4-3-3
► 患者女性，73岁，因“右上腹痛2天，加剧并畏寒、
发热一天”于2011年2月10日入院。 ► 患者2天前进食油腻食物后出现右上腹痛，呈持续 性胀痛，无向他处放射，无恶心、呕吐。今日右上 腹痛加重并向背部放射，伴有畏寒、发热，有恶心， 食欲下降。 ► 体格检查：T 38℃，P102次/分，R 20次/分， BP150/90mmHg，急性病容，皮肤、巩膜无黄染， 腹部稍膨隆，无胃肠型、蠕动波，全腹软，右上腹 压痛、反跳痛，有紧张，Murphy’s sign（+），肝 脾未触及肿大，肝区叩痛（+），移动性浊音（-）， 肠鸣音减弱。
为胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎。
► 血清胆红素升高》85umol/L提示胆总管结石
或肝功能损害； ► SGOT和SGPT升高提示有肝脏损害 ► 淀粉酶也可升高。
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影像学
► B超
胆囊肿大、壁厚、结石影 ► CT、MRI 胆囊肿大、周围积液、壁厚
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治疗
► 非手术治疗
禁食、抗感染、解痉止疼、消炎利胆、支持治疗
► 手术治疗
胆囊切除术 胆囊造口术 超声或CT引导经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）
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慢性胆囊炎
是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%— 95% 的病人合并胆囊结石。由于炎症结石的反 复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。 临床上病人多数有胆绞痛病史，尔后有厌 食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部 和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。 体检时右上腹胆囊区有轻度压痛和不适感， Murphy征呈阳性。B超(首选)检查可确诊。对 伴有胆石征者均应行胆囊切除术，不手术者应 限制饮食，服用消炎药。
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急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时
解除胆道梗阻(肝外胆管结石?)，感染进一部加重:
胆道感染三联症(Charcot三联征)
（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、 神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds 五联征。 是一种急性重症型胆管炎。
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【治疗】
1. 紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆 管内压力。 2. 抗休克、防治肾功能衰竭
胆道感染
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肝外胆管解剖示意图
摘自：Townsend. Sabiston Textbook of Surge常见，按发病部位分为胆囊 炎和胆管炎。 按发病急缓和病程经过可分为急性、亚急 性、和慢性炎症。 胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症 可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖， 而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石 形成的重要致病因素和促发因素。
► 检验：①血常规
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急性胆囊炎
是胆囊发生的急性化学性和（或）细 菌性炎症，约80-95%的病人合并有胆囊结 石，称结石性胆囊炎；5-10%的病人未合 并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。
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急性胆囊炎
► 致病菌： ►
大肠杆菌、克雷伯菌、厌氧菌、链球菌 病理： 单纯性、化脓性、坏疽性、穿孔性四型
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临床表现： 1. 中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区
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3. 纠正水电解质失衡
4. 联合、足量、广谱使用抗生素
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经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）
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胆总管切开减压，T管引流术 适用于
急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，目的是紧 急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压 力。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的 梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病的严 重而最常见的并发症，应注意发现和处理。
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案例4-3-3
WBC 11.19×109/L，N 0.816.中性 粒细胞计数 9.13×109/L。②尿常规 潜血（-），蛋 白 +，尿胆原（+）。 ③肝功能 总胆红素（TBIL） 16.5μmol/L(5.0-19.0)直接胆红素（DB） 8.1μmol/L(2.0-7.0)，间接胆红素（MB） 8.4μmol/L(5.0-14.0)。④尿淀粉酶（AMS）105μ/L （5-640）。⑤血培养（-） ► 辅助检查：①B超 胆囊肿大，104mm×51mm，胆 囊壁光滑，厚3mm，内见异常高回声1个， 3mm×3mm。②CT 胆囊饱满，壁明显增厚，肝内 胆管稍扩张，胆总管下端见一高密度圆形结石影。 ► 问题： 1.本病例的诊断有哪些什么？ 2.需与哪些疾病鉴别？
的放射痛。饱餐油腻诱发。
2. 常伴恶心和呕吐。 3. 发热一般在38～39％℃，无寒战。
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体格检查
► 右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）征
阳性。 ► 部分病人可触及肿大胆囊 ► 10～15%病人可有轻度黄疸。
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实验室检查
► 白细胞计数常有轻度增高，一般在10-
15×109/L 。超过20×109/L提示病变严重，发展