医疗保险原理与我国医保政策
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社会保障系统
社会保障 社 会 福 利 非社会保
障性福利
社会保险 社会福利（狭义） 社会救助（济） 社会优抚
公共福利设施 公共教育 社会服务
文化活动
…a…
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第一节 医疗保障系统概述
一 、 医疗保障系统
医疗保障是社会保障系统的重要组成部分（医疗保障是社会保障 系统的一个子系统）。
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卫生体系改革的总目标是：建立适
应社会主义市场经济要求的城镇医疗卫 生体制，促进卫生机构和医药行业的健 康发展，让居民享有价格合理、质量优 良的医疗服务，以达到提高国民健康水 平的目的。
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第二节 医疗保险及其特点
一、疾病风险和医疗费用风险
（一）疾病风险及其特征 由于患病或意外损伤而引起的风险，是人身风险。
第二阶段：1992~1998年以提高社会程度为主，兼顾控制费用，为职 工提供基本医疗保险。建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制 度。 第三阶段：1999年至今，卫生体系的总体改革。 卫生体系：卫生服务系统、医疗保障系统和卫生监督系统。
三改联动：城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制及药品管理体 制的同步改革。
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（三）医疗费用风险与医疗保险
医疗费用风险与医疗保险密切相关。 1、医疗费用风险信息是医疗保险费率测算的前提； 2、医疗费用的风险特征决定了医疗保险费率测算的复杂性；
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保险机构
按项目付费
赔
保
付
费
被保险人
医疗服务提供者
付费
医疗服务
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第三节 医疗保险系统
一、医疗保险系统及形成
医疗保险系统组成：
慈善事业
非社会保障性福利
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1)医疗保险 为抗御疾病而建立的保险。 合同：预缴保险费、建立保险基金、发生费用后由医疗保险机构给与经济补偿。
2）医疗救助 为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗服务无力支付者提供经济支持的保障
形式，包括资金支持、免费或低价的医疗服务等。
3）狭义的医疗福利 由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采
特点：具有更高的不可避免性和不可预知性、高变异性、社 会性和群体性。
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（二）医疗费用风险及其特征
患病或损伤后就医发生的医疗费用而引起的风险。（包括参加医保或未 参加医保者利用医疗服务后所发生的风险）。
特点：
1、医疗费用水平与保险赔付水平的相关性； 2、医疗费用发生的主动性； 3、对医疗费用发生必要吸光能判定的模糊性。
通过政策、法律、行政和经济等管制措施，规范保险市场、维护市场规则、避免恶性竞争，保
护医疗保险供需双方的基本利益。
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取医疗补贴等形式。
4）社区医疗保障 通过社区筹集资金并组织提供医疗保障的一种保障形式。
责任主体是社区组织、筹资来源主要是社区成员和社区生产单位、保障形式有卫生服务费
用的补偿和建立为社区服务的卫生保健服务机构等。
（五）企业医疗保障 由企业筹资或组织提供的医疗保障的一种保障形式。 责任主体是企业、保障对象是企业职工，保障形式有多种。
被保险方处于自身的经济利益选择必须的医疗服务，减少不必要的服务，影响医疗服
务供方行为。
（三）保险方与医疗服务提供方
保险方与医疗服务提供方之间是经济关系。保险方通过医疗费用的支付作为影响医疗服务
提供者的行为。
（四）政府与各方
1、在社会医疗保险系统中政府的作用
筹资和分配、规范各方的行为。
2、在商业医疗保险系统中政府 的作用
付保险费 付费 提供服
偿
务
被保险人
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（二）医疗保险系统的的基本结构
医疗保 险机构
支付费用
医疗服务 提供者
付保险金
被保险人
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提供服务
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（三）现代医疗保险系统
被保险人
报 销付
补
税
贴
收
保 险
分配
金
政府
补 偿
医疗保 险机构
确定服务项目支付
服务费用监控服务 质量
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付
费选
提 供务 提供者
医疗保险人
被保险人
医疗服务提供者。
医疗保险人、被保险人、医疗服务提供者及政府之间的相互 作用形成了医疗保险系统运作的动力。
简单→复杂
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（一）早期的医疗保险
医疗保险形成的动因有两种。
1、医疗服务的提供者
保险人 （医生）
提供服务 付保险费
被保险人
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2、医疗服务消费者
保险机构
医疗服务 提供者
提供补
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二、中国医疗保障系统及其变革
中国城市医疗保障系统的发展及变革
医疗保险制度
20世纪50年代初建立：公费医疗制度
劳保医疗制度
卫生事业的长期投入不足，导致看病
难、住院难和手术难；
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20世纪80年代初开始：城市医疗保障制度的改革。经 历了三个阶段。
第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心。 1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施； 1985~1992年，主要针对供方，加强约束医疗服务行为。
1.医疗保障系统的基本内容
社会医疗保障
医疗保障系统
非社会保障 性医疗保障
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社会医疗 保障系统
社会医疗保险 社会医疗救助 社会医疗福利（狭义） 社会医疗优抚
减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，保护生命和 健康不受侵害的一种保障形式。
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非社 会保 障性 医疗 保障
商业医疗保险
社区医疗保障
企业医疗保障
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二、医疗保险的概念和基本特点
（一）医疗保险的概念
医疗保险是为了抗御疾病风险而建立的保险。具有保险所有的特点和职能。
医疗保险对被保险人进行补偿的形式有两种： 医疗费用支付给医疗机构； 被保险人自行先付费给医疗机构，然后到医疗保险部门报销获得全部或部分的经济补偿。
（二）医疗保险的特点 1、保险基金给付的专指性、费用给付依患者的病情而定； 2、由于疾病风险发生的不可避免性和疾病发生的概率等因素，为避免发生逆向选择，医疗保险是自 愿参保； 3、由于疾病发生频率、种类和严重程度与年龄相关，因此医疗保险存在代际转移特点； 4、可出现医疗服务过度消费和过渡提供的现象，这将导致不合理医疗费用的发生； 5、可通过提供低成本高效果的预防健康服务，降低医疗费用。
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二、医疗保险系统中各方的关系及作用
保险人、被保险人、医疗服务提供方和政府组成三角四方关系，四方围绕医疗费补偿问题相互 作用、相互影响。
主要表现在以下方面：
（一）保险方与被保险方
是医疗保险服务供给与消费的关系。保险人起到为被保险人选择医疗服务的作用，通
过某些约束措施，控制医疗费用。
（二）被保险方与医疗服务提供方