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各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐，眉注清楚，异常项目应有红笔 标
化验单张冠李戴扣5分，每缺少一张化验单扣2分
病案杜绝出现乙级或丙级病历（病历评分》90分为甲级病历；80分w
病历评分v90分为乙级病历；病历评分v80分为丙级病历。）
科室每出现一份乙级病案扣科室500兀；每出现一
份丙级病案扣科室1000元
3-5分
按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主 任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
一周无科主任或主（副主）任医师查房记录，扣5分
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见，扣
1-3分
上级医师查房应有查房医师签字确认
无查房医师确认签字，扣1分
日常 病程 记录
记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取 的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析 及处理措施等，扣3-5分
按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次， 病情稳定至少每二天一次）
对般患者未按规疋书与病程记录，扣3-5分
对危重患者未按规定书写病程记录，扣5-10分
记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
死亡病人死亡前应有抢救记录。
病案质量管理考核细则（
考核
内容
考核标准
考核方法
备注
病历 书写 基本 原则
严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造病历，按乙级病案处理
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修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改日期及修改人签名
修改不规范扣3分
各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人 签名
记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣3分
病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误
填写不完整或记录有误扣1/项
字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页
字迹不清楚、缺页、少页，扣5分
病历内容应客观准确不得互相矛盾或不一致
病历中有互相矛盾或不一致，扣5-10分，情节严重
按乙级病案处理
★
病历中严禁拷贝错误
拷贝导致严重错误，按乙级病案处理
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记 录，扣1-3分
记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物， 治疗方式进行说明，扣1-5分
记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是 危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知 的相关情况，扣5-10分
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣3-5分
拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据 及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、分析讨论不够，扣5-10分
针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用客套话、无计对性、不具体1-3分
上级医师首次 查房记录
日常 上级 医师 查房 记录
按规定书写主治医师查房记录（病危病人至少每天一次，病重至少每两 天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录，
扣5分
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣
5分
主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施， 评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，扣
初步诊断合理，诊断名称规范，主次排列有序，对于诊断不明的疾病至 少有两个考虑的疾病；确定诊断要及时；有医师签名。
仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣3-5分
首次病程记录
首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
首次病程记录未在8小时内完成，按乙级病案处理
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将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重要突出， 逻辑性强
未描述或记录有缺陷扣5分
既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病 史；手术、外伤史，传染病史、输血史、药物过敏史等
未记录或记录有缺陷扣1-3分
个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻
记录不全或有误扣1-3分
史、生育史，女性患者月经史等
家庭史记录与疾病有关的遗传史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情 况
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病案
病案首页项目要填写完整、无误
未填写或填写错误，扣1分/项
首页
病历归档三周缺科主、副主任医师、主治医师人员签名
缺签名，扣3分/份
出院诊断要正确无误，无漏诊
出院诊断有误，每漏诊扣1分/项
出院（死亡）记录
出院（死亡）24小时内完成
未在出院（死亡）24小时内完成，按乙级病案处理
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记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上要求外，应记录病情演 变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分
缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分
出院诊断要依据充分，全面，无遗漏
诊断依据不充分、每漏诊一项扣1分
出院医嘱：应详细具体，包括药物用量用法、 休假时间、康复注意事项、 门诊复查时间、健康宣教等内容
记录有缺陷扣1-3分
入院
记录
患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院
（死亡）记录
按乙级病案处理
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患者一般项目填写不全
项目不全或有误有1分/项
主诉简明扼要，能导出第一诊断
有缺陷扣3分
现病史与主诉相关相符；要有起病时间与诱因；要描述本次入院主要症 状、体征的部位、时间、性质、程度，要有伴随症状与体征描述；要有 鉴别诊断的阴性症状与体征；要记录疾病演变情况，入院前诊治经过及 效果；应记录患者一般情况（饮食、睡眠、二便等）
上级医师首次查房记录在患者入院48小时内完成
未在患者入院48小时内完成，扣5分
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
记录不完整扣3-5分
记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断诊据与鉴别诊断分析）及诊疗计 划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首 次病程记录中的内容有相似扣3-5分
记录不全或有缺陷扣1-3分
体格检查项目齐全，填写完整、正确；与主诉有关的查体项目有重点描 述；专科检查情况全面、正确；明显扩大的脏器、包块要有图表示；肿 瘤需查相关区域的淋巴结
记录不全或有缺扣3-5分
辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、 外院检查注明医院名称
未记录或记录有缺陷扣3-5分