2、证明单位如实填写本表，加盖公章，如与事实不符，承担相关法律责任。
3、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗。
呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
病历号
身份证号
医疗证号
就诊医院
入院时间
就诊科室
医院诊断
家庭住址
市县（区）乡镇村
事发地点
市县（区）乡镇村
外伤诊断报告
住院诊断及病因简述：
医生签字（盖章）：
年 月 日
患者个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实，且无第三方责任。如所述情况不实，由本人承担一切责任。（请患者抄写黑体字）
患者（或亲属）签名:
年 月 日
组织调查
证明单位意见:（事发地村委会、居委会）
单位盖章：
调查人签名（联系电话）：
年 月 日
证明单位意见:（如需交警部门、派出所、雇佣方证明，可填写、粘贴相关证明材料）
单位盖章：
负责人签字（联系电话）:
年 月 日
医院
农合办调查结果
调查人签字（单位印章）：
年 月 日位证言如实做出判断。