患者家属签名：与患者关系：责任护士：日期：年月日
预防效果：□未发生走失□发生走失后找到□发生走失未找到
跌倒风险因素评估
项目
1分
2分
3分
神智
清楚
模糊
躁动
自理能力
全部自理
部分自理
不能自理
步态
稳健
不稳
蹒跚
既往史
无
眩晕病
癫痫
目前状况
四肢活动自如
体弱无力
肢体残疾
年龄
＜60岁或＞7岁
3-7岁或60-70岁
＜3岁或＞70岁
患者家属签名：与患者关系：责任护士：日期：年月日
预防效果：□未发生坠床跌倒□发生坠床□发生跌倒
护理措施
疾病等级：□病危□病重□一般处置结果：□抢救室□普通病房护理级别：□特级□一级□二级□三级
饮食情况：□禁食□流食□半流食□暜食自理程度：□完全不能自理□部分自理□完全自理
护理协助：□完全协助□部分协助□病人自理吸氧情况：□高流量□中流量□低流量□面罩L/每分
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
1
2
3
4
非常受限
1
2
3
4
轻度受限
1
2
3
4
未受限
1
2
3
4
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以座椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
得分：年月日得分：年月日得分：年月日得分年月日
患者家属签名：与患者关系：责任护士：日期：年月日
预防效果：□未发生压疮□发生压疮（）期□出院时压疮愈合□出院时压疮未愈合
导管滑脱危险度评估躁动来自3偏瘫2
术后3天
3
胸管
3
营养管
1
难以耐受
3
嗜睡
2
焦虑
2
行动不便
2
胃管
3
中心静脉导管
2
一般能沟通
1
朦胧
2
恐惧
2
不能活动
1
尿管
1
可耐受
1
差、不配合
3
烦躁
3
≤70岁
1
有无意识障碍(谵妄)
1
抗癫痫药物(苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等)
1
有无情绪低落、焦虑抑郁等
1
有无心脑血管病变(脑出血、脑梗塞、脑萎缩等)
1
有无认知功能障碍
1
有无定向力障碍(脑炎、肝性脑病、酒精性脑病等)
1
注：有1分，无0分评分越高，走失风险越大。 得分：得分：
防范措施：□患者实行腕带识别制度，在手腕带上注明患者姓名、性别、科室。□护士加强巡视，及时发现患者的去向，防止患者走失。□多与病人交谈，一旦发现苗头应及时看管和劝阻。□严格交接班，加强巡视。□告知家属病人住院期间必须有专人24小时陪护。
2
术区引流管
2
评估时间：入院（或转入）□ 手术后□ 评估护士：
备注：滑脱Ⅰ度 < 8分有可能脱落 滑脱Ⅱ度8―12分容易脱落 滑脱Ⅲ度 >12 随时脱落 得分： 得分：
防范措施：□正确可靠的固定□对于因诊疗或翻身需要移动患者，应妥善固定导管，不可提、拉、拽□对于躁动患者，适度镇静和肢体约束□加强置管期间注意事项的宣教和患者及家属的管道自护能力□书面上报护理部并认真做好交接班。
治疗护理：□急诊手术□监护□输液□输血□雾化□导尿□灌肠□术前准备□会阴护理□口腔护理
警示标示：□使用腕带□药物过敏□跌倒□压疮□管路脱落其它：□准备急救器械及药品□进行护理记录
健康宣教
入院宣教：□医院的各项规章制度□住院环境，生活设置的应用及注意事项□科主任、主管医生、护士长、责任护士□安全教育（患者物品保管，禁止吸烟、用电器） 宣教效果：□理解□基本理解□不理解
患者家属签名：与患者关系：责任护士：日期：年月日
预防效果：□未发生管道滑脱□发生滑脱
走失风险因素评估
年龄（≥65岁1分≤65岁0分)
1
有无记忆或认知功能障碍(智障、老年痴呆、癫痫等)
1
文化程度（未受过1分受过0分）
1
有无精神行为异常(精神分裂、抑郁、脑炎、癫痫等)
1
有无走失现象
1
三环类抗抑郁药(丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪)
患者家属签名：与患者关系：责任护士：日期：年月日
收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：护士长/质控员签名：
家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它辅助检查阳性结果：□无□有：
专科情况：
Braden压疮危险因数评估
住院宣教：□所患疾病的主要诱因及防范□用药及目的□特殊检查的目的及注意事项□饮食指导□卧位与床上活动的指导□休息与睡眠的指导□防坠床、跌倒的方法及措施□特殊用药的配合及注意事项□留置管道的目的及注意事项□康复锻炼的方法及重要性□手术名称及方式□术前检查主要项目、目的及配合方法□术前锻炼有效性、腹式呼吸的重要性□术前准备的禁食的重要性术后卧位、活动饮食的重要性宣教效果：□理解□基本理解□不理解
大理市第二人民医院住院病人护理评估表
基本情况评估
姓名性别年龄科室床号住院号入院时间
初步诊断入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
主诉：
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.
过敏药物或食物：□未发现□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：
出院宣教：□出院带药指导，遵医嘱用药，特殊药物用药注意事项□饮食营养指导□休息、活动及健康锻炼指导□疾病预防及保健知识□复诊时间： 年 月 日宣教效果：□理解□基本理解□不理解
患者签名：责任护士：日期：年月日
输液护理
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等；2.局部刺激、渗液、出血或感染等,个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、剥脱性皮炎，严重时可出现过敏性休克危及性命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5.任何药物都有一定的副作用和不良反应，与静脉输液本身无关。二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系。三、在输液过程中，不要自行调整输液滴数，以免因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险。13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估。18分作为预测有压疮发生危险诊断价值，评分≤18分应采取预防压疮措施。
外带压疮发生部位及面积压疮评定级：
防范措施：1、体位转换：□鼓励转动体位□协助变换体位，翻身、叩背□每天下床坐椅子。2、减少摩擦力和剪切力：□移动患者时要正确使用移动技巧□摩擦处粘贴保护膜□保持半坐卧位，床头摇起应≤30˚，特殊情况除外□侧卧位＜30˚，特殊情况除外。3、压力减缓用具的使用□气圈□气垫床□肘部和足后跟使用压□翻身枕、靠垫的使用□水垫。4皮肤护理：□每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位加强基础护理。□加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁□干燥皮肤使用润肤霜□长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜□使用纸尿裤□使用尿套或外置引流装置□留置导尿管□大便失禁者及时清洗或定时给予便器。5支持营养：□合适的热量和蛋白质的摄入□鼻饲□静脉高营养□监测饮食摄入和排出。6书面上报护理部并认真做好交接班。
陪护
24 h有人陪护
陪护不固定
无
服药情况
未服镇静药、安眠药
小剂量长期服镇静药、安眠药
超剂量短期服镇静药、安眠药
感官
正常
视觉障碍、听觉障碍
眩晕
评分≥15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。得分：得分：
防范措施：□呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。□无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。□避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者活动。□患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。□若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。□至卫生间入厕时，陪伴请勿离开患者。□指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。□病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。□改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间□有高危跌倒病人的标识。□书面上报护理部并认真做好交接班。