评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
景阳县人民医院
住院病人病情评估表
科室床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院
联系人电话与患者关系态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
症状：
.体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
科室讨论：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外 □远程）
转科或转院：□否 □是
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
（根据各专业特点制定）：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
景阳县人民医院
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估