产科
妊娠合并症
妊娠合并糖尿病诊疗常规
【概述】妊娠期间的糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠，占不足20%；另外一种为妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量减退，妊娠才出现或发现糖尿病又称妊娠期糖尿病（GDM），占80%以上。
我国发生率1-5%。
入院医嘱】
说明：
1、产前检查，≥ 28周者，Qd，＜28周者，Qw。
2、如为糖尿病合并妊娠建议查肝、胆、脾、胰、双肾、输尿管、膀胱B 超及超
声心动图。
3、糖化血红蛋白反映为1-2 个月（8-10 周）血糖控制情况，正常值应为
6.5% 以下（正常为4-6%），孕晚期只能反映过去2 周的平均血糖水平
了。
【监测】
1、血糖监测应每天进行，入院初期，血糖未达标准时，应行“大轮廓”血糖
试验（三餐前30分钟、三餐后2小时及22时微机血糖，下同）。
血糖达标准后可改测“小轮廓”试验（即三餐后2 小时及22时血糖值，下同），如住院时间较长，且一直血糖稳定达标，可每天随机抽查一次餐后
2 小时血糖，但必须每周至少测定一次“大轮廓”式样。
2、大于32周者，每周至少行2次电子胎心监护及每周1 次的羊水指数和
生物物理评分（BPS评分）试验。
大于28 周，入院后每周行至少一次胎心监护，如胎心监护有异常者酌情注意复查，当天或第二天早上执行。
每周至少测三次尿酮（尿常规）情况。
每周至沙复查一次B 超，以了解胎儿及羊水等情况。
每周复查一次血常规、凝血四项、肝功、生化、电解质情况，心功和血脂酌情复查。
糖化血红蛋白应1-2 个月（6 周）复查一次（正常值4-6%）。
【饮食、胰岛素使用原则】
1、饮食控制原则为：少量、多餐。
每日分5-6 餐，淀粉及碳水化合物相对减少，增加蛋白及脂肪类摄入，其中碳水化合物占50-55％，蛋白质25％，脂肪20-25 ％。
早餐占10%-20%，午餐占20%-30%，晚餐占30%，各种加餐占30%，特别应注意睡前加餐可减少夜间低血糖的发生。
控制3-5 日后收住院测定24 小时血糖（血糖轮廓试验）和相应尿酮体（尿常规），严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。
2、胰岛素使用原则
（1）指征：
①经正规饮食控制后，空腹血糖＞5.8mmol/L ，或餐后血糖≥
6.7mmol/L ，或经饮食控制后未能达到以下血糖控制标准。
血糖控制标准
②死胎、死产史或合并妊娠期高血压疾病。
③病情严重，严格控制饮食后出现尿酮体，只有应用胰岛素才能摄入足够食
物者。
④出现内外科并发症（如感染）或因种种原因，使机体处于应激而使血糖升高者⑤糖尿病White 分类A2-R 级。
妊娠合并糖尿病White 分类
4、胰岛素使用治疗方案及选择
胰岛素制剂的特点
大多数患者每日三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血糖。
（1）基础胰岛素治疗：指证为空腹血糖水平高，尤其是早餐前空腹血糖水平高孕妇，方法为睡前皮下注射中效胰岛素（RPH）制剂。
（2）餐前短效胰岛素治疗：指证为空腹血糖水平正常，尤其是早餐前空腹血糖正常，而仅为餐后血糖升高的孕妇，方法为短效胰岛素三餐前30 分钟注射，即R-R-R，分别控制三餐后血糖水平。
（3）四次胰岛素注射替代治疗方案：即R-R-R-NPH，为胰岛素强化治疗方案中最普通的一中方案，方法为其三餐前皮下注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。
（4）五次胰岛素注射替代治疗方案：即R-NPH-R-R-NP，H 五次胰岛素注射是强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方案。
方法为两次NPH注射分别在8：00左右及睡前22:00左右。
其中早晨8:00 左右注射的NPH用以弥补前一日睡前注射的NPH及当日午餐前注射的R都在当日晚餐前作用消失而导致的晚餐前基础胰岛素缺乏区。
适应症为妊娠期内胰岛素功能非常差，即血糖波动大的脆性糖尿
5、具体方法：
（1）一般两次NPH的量约占全日胰岛素替代治疗量的30%-50% 。
（2）余50%-70%的胰岛素用量由三餐前及合理分配，具体应根据三餐用餐及餐后血糖适量调整。
①建议胰岛素用量及计算方法
孕周
胰岛素用量（U/kg ）
6-18 0.6
18-26 0.7
26-36 0.8
36-40 0.9-1.0
②计算体内多余葡萄糖：体内多余葡萄糖（mg）=（所得血糖值mg-100）× 10×标准体重（kg）×0.6 ，再按每2g 葡萄糖需1U胰岛素计算，另：1mmol/L × 18=mg/dl ，标准体重，若身高＜165cm，标准体重（kg）=身高（cm）-105 ，身高＞165cm，标准体重（kg）=身高（cm）-100 。
③初始剂量为0.3-0.8U/kg.d ，用总量的1/3 作为试探量，宁小勿大。
（3）预混胰岛素用法：建议使用30%中效预混胰岛素（70R），用法：2/3 用量用于早餐前，1/3 用于晚餐前，建议用于早中孕期，晚孕期不建议使用。
（4）每次调整后观察2-3 天，判断疗效，每次调整剂量的幅度为10-20%，即每次增减2-4U 为宜。
（5）注射部位的选择：①常用注射部位用：上臂外侧、腹部（脐周与腰部）、大腿外侧、臀部外上1/4 （即肌注部位）。
②吸收速率，由快到慢：腹部＞上臂＞大腿＞臀部。
③原则：可按照选左右
对称的部位轮流注射，多次同一部位注射可造成皮下组织萎缩，药物吸收不良，注意轮换。
（6）药物影响：
升血糖的药物：糖皮质激素（地塞米松类等）、沙丁胺醇（舒喘灵）、利托君（羟苄羟麻黄碱，安宝），噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻、袢利尿剂如呋
塞米（速尿），以及硫酸普拉酮钠（普贝生）。
使用上述药物时，应密切
监测血糖。
根据血糖升高的情况相应增加胰岛素的使用剂量，停用上述药物
后要相应减少胰岛素的剂量。
5、产程中及产后胰岛素的使用。
（1）控制血糖在4.4-6.7mmol/L （80-120mg/dL），每2 小时测定血糖。
小剂量短效胰岛素在产程中持续点滴应用
血糖（mmol/L）血糖（mg/dL）胰岛素量U/h 点滴液体（125ml/
h）
<5.6 <100 0 5%葡糖糖盐水
>5.6 100-140 1.0 5%葡糖糖盐水
>7.8 140-180 1.5 生理盐水>10 180-220 2.0 生理盐水
>12.2 >220 2.5 生理盐水
临嘱：必要时
测血糖Q2h× 次0.9%氯化钠注射20ml
5%葡萄糖注射液500ml ivdrip 短效胰岛素20U
（4 小时完）iv （1-5U/h ）
或0.9%氯化钠注射500ml ivdr （视血糖调速）
【糖尿病患者孕前咨询】
1、糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1C），确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。
2、糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。
3、糖尿病肾病者，如果24 h 尿蛋白定量<1 g ，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。
4、准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。
HbAlc降至6．5％以下。
5、在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。
【分娩时机及方式】
1、分娩时机
（1）原则上最佳终止妊娠的时间为389-39 周。
（2）无妊娠并发症的GDM A1级，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；
（3）应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39 周终止妊娠；
（4）有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎
儿肺成熟后及时终止妊娠；
（5）糖尿病伴微血管病变者，孕36 周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
2、分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
3、选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。
孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。
【酮症的治疗】尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。
因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13.9mmol／L(250 mg ／d 1) ，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4～6 U 的速度持续静脉微量泵推注，每1～2 h 检查1 次血糖及酮体；血糖低于13．9 mmol／L(250 ms／d1) 时，应用5％的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2～3 g 葡萄糖加入1 U胰岛素)持续静点，直至尿酮体阴性。
然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。
补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。
严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。