d.舒巴坦用于治疗耐药菌鲍曼不动杆菌引起的感染时，
使用剂量要高于推荐剂量4.0g/d。
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5.氨基糖甙类：
对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌保持良好抗菌活性， 对不动杆菌居前列。

a.血、尿组织浓度高，用于治疗血流感染、尿路感 染有优势；

b.与β内酰胺类协同作用； c.阿米卡星、庆大霉素可鞘注。
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4.局部给药：如呼吸道雾化吸入。 5.启用老药、开发新药、药物选择尽量多样化：如 临床上普遍认为喹诺酮类的耐药性较高，实际上喹诺酮 类对大肠埃希菌耐药性高，而对其他细菌耐药率实际上
不高，如非CRE的肺炎克雷伯菌耐药率只有百分之十几，
长期使用一种治疗方案会出现无效的现象，这时候抗菌
2.替加环素：
为首个甘氨酰环素类抗菌药物。 a.对肠杆菌科、不动杆菌具抗菌活性。铜绿假单胞 菌无抗菌活性；

b.常与头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷 类等联合应用于XDR鲍曼不动杆菌、XDR肠杆菌科细菌所 致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染 。
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6.氟喹诺酮类：
组织浓度高，与其他药物没有交叉耐药。 a.环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具有良好 抗菌活性；

b.莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌疗效佳； c.非CRE肠杆菌科细菌敏感率较高。
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（3）四环素主要有多西环素、米诺环素，可用于 不动杆菌引起的感染（被称为“穷人的替加环素”）；

（4）呋喃妥因仅用于下尿路感染。
五、联合用药选择注意事项
1.根据细菌种类及其药敏结果； 2.根据感染部位（药物在该部位浓度）； 3.考虑患者（生理、病理状态）； 4.考虑药效学达标优先于临界浓度； 5.避免叠加不良反应。
广泛耐药革兰阴性杆菌感染的 治疗
重庆市垫江县中医院 廖成荣
目
CONTENTS
1 2
一、前言 二、XDR革兰阴性杆菌治疗策略
录
3
4 5
三、常见耐药菌的治疗方案
四、主要抗菌药物介绍 五、联合用药选择注意事项
6
六、小结
一、引言

广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除 对1、2类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）敏感外，
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4.舒巴坦及复合制剂：
舒巴坦对不动杆菌属具有抗菌活性，主要复合制剂为氨
苄西林-舒巴坦和头孢哌酮-舒巴坦。

a.氨苄西林/舒巴坦可治疗中枢感染，并对肠球菌有效； b.头孢哌酮/舒巴坦钠对不动杆菌活性更强； c.头孢哌酮/舒巴坦钠对嗜麦芽窄食单胞菌活性优于替卡 西林/克拉维酸；

c.多粘菌素E：每日2.5～5 mg/ kg（按基质计）， 分2～4次静脉滴注，负荷剂量不超过300mg，维持剂量 不超过每日340mg；

d.多粘菌素B：每日给药量为1.5～2.5mg/kg，分2
次静脉滴注，肾功能不全不需要调整剂量，尿液浓度低；

e.肾毒性及神经系统不良反应发生率较高。
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3.碳青霉烯类：
主要指亚胺培南、美洛培南和多立培南（国内较 少），不建议使用比阿培南、帕尼培南，其推荐剂量太 小尤其是比阿培南推荐剂量一天才1.2g，在药效学上抗 菌活性无优越性。 a.碳青霉烯类用于治疗CRE感染时：需要MIC≤8 mg/L，且大剂量（如美罗培南2g/ 8小时）给药，延长 每剂静脉滴注时间至2～3h；
7.磷霉素
a、对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌具有良好抗菌 活性

b、CRE体外对磷霉素的敏感率高

c、国内CRE菌株对磷霉素的敏感率低于国外的敏感
率

d、强调大剂量使用20-24g/日，分3-4次静脉给药 治疗感染
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8.其他药物
（1）氨曲南对金属酶、OXA类酶稳定； （2）利福平用于联合治疗CR-AB（多重耐药鲍曼不 动杆菌）；

1.甄别定植和感染：文献报道检出的鲍曼不动杆菌 有50%属于定植菌。每一个报告结果要根据临床症状、 体征、影像学、炎性指标、多次培养等动态观察来辨别 定植还是感染。

2.联合用药：多为2-3种药物联合，临床研究显示
联合治疗优于单药治疗。

3.优化给药方案：加大剂量（研究显示舒巴坦可以
用到9-12g）、缩短给药间隔、延长滴注时间。
主要有多粘菌素E和多粘菌素B。它具有天然（沙雷 菌属、变形杆菌属）和诱导耐药的特性。对革兰阴性菌 有良好抗菌活性。嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率相对较 低。

a.目前主张联合用药，即使体外敏感也可与碳青霉 烯类、替加环素、磷霉素、舒巴坦联合用药；

b.推荐剂量高于说明书、一定要给予复合剂量；
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b.美洛培南的抗菌活性略高于亚胺培南，可用于中 枢感染；

c.耐药机制的不同美罗培南（泵出机制）与亚胺培 南（蛋白通道）药敏存在差异，使用时也要考虑差异的
存在；

d.不包括厄他培南（因对不动杆菌属及铜绿假单胞
菌无抗菌活性，同时每天1g的推荐剂量太低）。
药物使用多元化非常重要。
三、常见耐药菌的治疗方案
1、治疗CRE感染的联合方案（肠杆菌科细菌）
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2、XDR铜绿假单胞菌（PA）的治疗
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3、XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗
四、主要抗菌药物介绍
1.多粘菌素： 缺少武器（抗菌药 物）的状态，在新药尚不能成为救星之际，只有注意联 合用药，有节制用好当下可用抗菌药物，同时做好耐药 菌的各项防控措施，以减少耐药菌的产生与传播，是目
前突破革兰阴性杆菌耐药困境的现实策略。
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细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。

XDR常发生于革兰阴性杆菌(XDR-GNB），常见菌种有：肠 杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单 胞菌。

近年来，中国XDR-GNB的发生率呈不断上升趋势，由于缺
乏有效的治疗药物，XDR-GNB感染成为公共卫生安全的一大威
胁。
二、XDR革兰阴性杆菌治疗策略