权属来源证明书
兹有我村村民在我村拥有农村两处宅基地，宗地四至为：一处门牌号为，北至东至南至西至。

二处门牌号为北至东至南至西至。

该农村宅基地四至清楚，无争议，相邻宗地均在地籍调查材料签字盖章并已上报上级政府，故特此证明：
该两宗地土地权利人为（身份证号码：），此处宅基地因原因，未办理土地使用权证。

房屋建造于年。

土地权利人（签章）：受委托人（签章）
注：1、如土地权利人未委托他人办理土地确权登记，受委托人签字盖章栏不填写。

2、如未办理门牌登记，门牌号栏不填写。