权属来源证明书
兹有我村村民在我村拥有农村宅基地一处,宗地四至为:北至东至南至西至。
此处宅基地因原因,无法提供宅基地权属材料。
该农村宅基地四至清楚,无争议,相邻宗地均在地籍调查材料签字盖章并已上报上级政府,故特此证明:
该宗地土地权利人为(身份证号码:),于年取得土地使用权,房屋建造于年,于年进行过改建、扩建或翻建。
土地权利人(签章):受委托人(签章)
注:1、房屋未进行改建、扩建或翻建的,改建、扩建或翻建年份不填写。
2、如土地权利人未委托他人办理土地确权登记,受委托人签字盖章栏不填写。