成都双流航都医院Βιβλιοθήκη 格检查表体检日期： 姓 名 性别 民族 住址
体检单位 骑缝章
年 月 日
月
日
出生 职业
年
文化程度 籍 贯
婚否
半身一寸 免冠照片
工作单位或 毕业学校 既往病史 （以上由受检者本人如实填写） 裸眼 视力 其他 眼疾 五 官 科 右 耳 听力 左 鼻 口齿 其他 身高 甲状腺 四肢 平趾足 其他 cm 体重 脊柱 kg 皮肤 关节 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 咽喉 耳疾 右 左 矫正 视力 右 左
眼
辨色力
外 科
血
压
mmHg
心率 医师意见
发育及 营养状况 神经及 精 神 内 科 肺 及 呼吸道 心脏及 血 管 腹部器官 肝 脾
（签字） 其 他
化验检查 （需附化验单）
血
肝功
尿
胸部放射检查
医师签字：
其他检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：
体检医院意见
体检医院：（盖章）
复审意见
复审单位：（盖章）
备注 注：“既往病史”一栏，受检者必须如实填写，如有隐瞒严重疾病，由受检者本人负责。