发生段 起付标准（年内首次住院、二次住院） 标准—2500 2500—5000 5000—10000 10000—20000 20000以上 小计 患者自付比例 在职 8% 16% 23% 26% 20% 退休 8% 14% 18% 23% 20% 审核人： 审核时间： 小计 金额 领导审核：
成都双流航都医院基本医疗保险住院费用结算单
定点医疗机构名称：成都双流航都医院 医保编号 费用总额 患者完全自费类 项目名称 金额 项目 患 者 自 费 部 分 实发 特殊药品 乙类药品 稽核科审核： 自费 姓名 药品费用 总药品费 乙类 药品超标 金额 项目 实发 自费 单位 患者支付 费用总额 患者部分自费类 设施超标 金额 住院天数 性别 人员类别 年龄 病种 医管科审核： 住院号
制单人： 患者签名： 联系电话： 时间：
起付标准在职300元、退休200元，二次住院在职250元、退休150元。