骨关节功能康复的现状与展望作者：刘克敏，唐涛，王安庆，崔寿昌【摘要】骨科康复的主要目的是恢复和重建由慢性神经、肌肉、骨骼系统疾病和损伤造成的运动功能障碍，其组织方式应该是骨外科医生主导的多学科合作团队，治疗方法主要包括功能训练、假肢矫形器辅助具和手术3方面。

本文旨在论述四肢骨关节功能康复的现状，并进行展望。

【关键词】骨关节功能康复现状展望Abstract:Orthopaedic rehabilitation mainly focuses on the improvement and reconstruction of the musculoskeletal dysfunctions of patients with chronic diesaes and trauma of bones, joints, muscles and nervous system. It involves a multidisciplinary team approach in which the orthopaedic surgeon is considered as a main part. The therapeutic strategies of orthopaedic rehabilitation comprises three subspecialties, including kinesiotherapy, prothetic and orthotic management, and operative methods. The principal aim of this report is to present the current status and trends in bone and joint rehabilitation of limbs.骨科康复的主要目的是恢复和重建由慢性神经、肌肉、骨骼系统疾病和损伤造成的运动功能障碍；当然，骨科手术治疗后的骨关节功能康复也是骨科康复的重要内容。

骨科康复的组织方式应该是骨外科医生主导的多学科合作团队，其主要手段包括功能训练、假肢矫形器辅助具和手术3方面，其中与功能重建相关的手术治疗非常重要，不容忽视。

1 创伤后关节功能障碍尽管AO、Ilizrova和关节镜技术的出现和完善，使骨科医生追求关节创伤的解剖复位和微创治疗成为可能，但关节及其周围的骨与软组织损伤造成的创伤后关节功能障碍仍然是困扰骨科医生的问题。

1.1 创伤后膝关节功能障碍（posttraumatic knee dysfunction, PTKD）PTKD在临床上常见，按粘连部位可分成关节内和关节外型，按活动受限的方式可分为屈曲受限和伸直受限型。

但笔者等的临床研究发现［1］，由于高暴力损伤以及初期手术治疗或康复不当、感染等原因，PTKD往往呈混合型，即同时存在关节内外粘连和屈伸活动受限。

传统的伸膝装置粘连松解术治疗PTKD，因创伤大，出现膝关节伸直迟滞和不稳的比率高，已较少采用。

关节镜下膝关节内松解清理结合改良的伸膝装置松解是目前治疗的主流［4］，手术时不完全切断伸膝装置，为术后早期功能康复训练提供了解剖学支持。

正规系统的功能康复、适时适当的手术介入、术后24 h内开始关节功能训练的骨关节功能康复模式，疗效良好［1～3］。

辅以电刺激定位股神经鞘持续置管神经干阻滞麻醉，能显著缓解术后功能康复时的膝关节疼痛，真正实现PTKD术后早期康复。

1.2 肘关节创伤后功能障碍（posttraumatic elbow stiffness,PTES）肘关节对创伤极为敏感，有时轻微的损伤即可引起严重的肘关节僵直；肘关节容易出现创伤后异位骨化，可能与个人体质有关。

同样的创伤和治疗，有的患者出现肘关节僵直，有的则不会，存在个体差异。

需要强调的是，肘关节创伤后，采用被动的暴力方式进行训练，也是造成PTES不可忽视的原因。

PTES手术治疗效果差，似乎是大家公认的事实。

尽管肘关节易发生创伤后僵直和异位骨化的原因尚不十分清楚，但进入21世纪以来，PTES的临床治疗取得了不容置疑的成绩［5～8］。

主要采用了以下治疗策略：①内外侧深切口松解和彻底切除前后关节囊及瘢痕化组织，仅保留内外侧副韧带［9］；②关节镜下切除前后关节囊和骨赘，结合可牵伸式外固定架［10］；③彻底切除异位骨化；④功能训练时，避免暴力性被动活动，鼓励患者主动伸屈或轻微外力辅助下主动伸屈肘关节；⑤辅助使用可牵伸式支具（static progressive splint）［11］。

以上方法的综合应用，结合早期正规康复，提高了PTES 的疗效，相当比例的患者获得100°的肘关节ROM，可满足日常生活和工作90%以上的功能需求。

1.3 创伤后踝部功能障碍（posttraumatic ankle dysfunction, PTAD）创伤后踝部功能障碍指踝部骨折或软组织扭伤引起的慢性疼痛和ROM受限。

所谓踝部包括下胫腓联合、腓距关节、胫距关节、距下关节、跗骨窦、距舟关节及其周围的肌腱和韧带结构，严格的踝关节扭伤指腓距前韧带和腓跟韧带损伤。

近年来，对PTAD病理生理机制的研究取得了进展。

根据解剖部位，造成踝部慢性疼痛和活动受限的主要原因有［12、13］：①后内侧：胫后肌腱、屈母长肌腱病变，踝管综合征，跟腱炎，三角骨综合征；②前外侧：踝关节扭伤，距下关节扭伤和不稳，跗骨窦综合征，前方或前外侧撞击症，神经损伤，腓肌腱病变；③下胫腓联合损伤不稳；④距骨骨软骨损伤。

一直以来，PTAD康复治疗主要是中医洗泡、按摩和物理因子疗法等。

但近来，关节镜手术治疗PTAD获良好效果［14～17］；韧带重建治疗踝部慢性不稳，外固定架撑开关节间隙治疗踝关节创伤性关节炎也获可喜疗效。

最新的研究表明［18、19］，单腿平衡站立试验可预测踝关节扭伤倾向，平衡训练则有预防踝扭伤效果。

这些研究为通过运动疗法强化踝关节的平衡功能进而预防或治疗慢性踝关节不稳和疼痛提供了一定的理论支持。

尽管创伤后关节功能障碍的治疗取得了一定成绩，但仍面临许多问题：（1）对于创伤后功能障碍的关节，关节滑动机制的重建是一个长期的过程，需长期康复，在这一过程中关节通过不断的“磨造、塑形”，晨僵等才会逐渐减轻，最终获得一个比较灵活的关节。

据笔者等的临床观察，积极的康复指导至少应该持续到1.5年以上。

（2）与创伤后关节功能障碍相关的基础研究薄弱。

（3）在我国大部分医疗机构，康复理念仍很薄弱，科室和设施不完善，更勿论正规系统的康复治疗。

（4）术后早期功能康复治疗时，疼痛是妨碍充分彻底执行康复方案的重要因素，采用综合手段控制疼痛的策略是发展方向。

（5）关节周围异位骨化（HO），尤其是肘和髋关节周围的HO是影响创伤后关节功能障碍康复的重要因素，发生机制仍然不明，目前还缺乏预测和防止HO形成的有效手段，完整切除仍是最有效治疗［20～22］。

（6）畸形、不稳，尤其是关节软骨损伤导致的创伤性骨关节炎等引起的关节疼痛，仍然是棘手的问题。

（7）如何在功能训练、辅助具和手术三大骨科康复治疗中遵循微创原则是值得研究的课题。

2 骨关节炎（osteoarthritis, OA）骨关节炎是以关节软骨进行性破坏为特征的慢性关节紊乱症候群，晚期人工关节置换术在我国受到重视，却忽视了OA的预防和康复治疗。

2.1 膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）肌力强化和肌肉拉伸对KOA有治疗作用，但机制仍不清楚。

研究中，人们尤其想知道的是膝关节的神经肌肉控制和本体感觉［23］。

针对此，国外近年进行了卓有成效的研究［24～28］，初步提出了膝关节周围神经肌肉活动的协调性与原发性KOA发生发展的关系问题。

同时，髌股关节对合关系及运动协调性与髌股关节骨关节炎发生发展之间的关系也受到重视［29］。

在这些理论的指导下，结合膝关节辅助具的使用、对患者进行教育、并通过运动疗法强化关节周围的软组织力量和本体感觉、提高患者的有氧运动能力等“Knee School”形式的早期康复治疗对策取得了良好效果。

不可否认的是如何早期诊断KOA，即早期确认神经肌肉控制和髌股关节运动协调性异常与KOA之间的关系，特别是找出其量化指标，仍有待大量的基础与临床研究。

2.2 肘、髋、踝关节骨关节炎肘、髋、踝关节的原发性OA远低于膝关节，多为继发的创伤性关节炎。

近年来，关节镜微创技术治疗上述3个关节的骨关节炎取得了良好疗效［30～32］，但如何与功能训练、辅助具应用结合起来，制定出个体化的骨科康复治疗方案，尚有待更深入的研究。

有临床研究显示采用Ilizarov技术牵伸踝关节，减少胫距关节压力，OA关节软骨可获得修复，值得关注。

3 下肢畸形小儿麻痹造成的下肢畸形逐年减少，取而代之的是先天性马蹄内翻足、脊柱裂、多发关节挛缩等先天疾病引起的下肢畸形，以及脑瘫、脑损伤、类风湿等后天原因导致的下肢畸形。

这些畸形的治疗，需要熟练掌握儿麻的传统矫形手术、Ilizarov技术、辅助具和功能康复训练等治疗方法。

脑血管病、脑外伤、类风湿性关节炎后遗症期会留有不同程度的下肢畸形和功能障碍，主要表现为关节屈曲挛缩如马蹄足、屈髋屈膝畸形等，严重影响患者的功能康复，适时适当的手术介入，有益于患者肢体功能重建，有时甚至起到决定性的作用［33］。

需要强调的是下肢畸形的骨科康复治疗是一项复杂的系统工程，需要由骨科医生主导的跨学科跨专业人员共同组成的Team协同工作，才能取得良好疗效。

中国康复研究中心北京博爱医院骨科在这方面积累了值得称道的经验。

4 创伤性截肢当今骨科实践中最重要的观念转变是关注功能结果而非治疗效果，截肢手术也是如此。

它是功能重建的开始，要求在着手处置时就能够对最终结局做出合理的评估。

保活一只不能负重行走的足无论从功能、医疗费用还是患者所承受的痛苦等方面权衡，都不比进行小腿截肢效果更好。

截肢的宗旨是重建功能，为了评估创伤及其恢复程度，功能性独立评分标准（FIM）被认可，是治疗和康复领域的“行业标准”。

截肢术后与功能康复密切相关的处理有二方面：镇痛和早期功能康复。

预防性镇痛对于创伤病人很重要，最有效的方法是硬膜外持续麻醉或持续局部麻醉。

尽管该方法能够成功地治疗术后早期疼痛，但预防性镇痛是否能降低晚期疼痛的发生仍存争议［34］。

早期功能康复包括：残肢硬绷带或弹力绷带加压包扎，以预防和减轻肿胀；残肢摆放在良肢位，防止关节挛缩；残肢的肌力和ROM强化训练。

无论从全身还是局部，生理还是心理来看，截肢患者早期站立行走都很有价值。

但术后即刻临时假肢（IPOP）并未被普遍接受，因为创口并发症的发生率太高。

究其原因，与用石膏制作的IPOP有关。

术后早期残端肿胀或萎缩，会使石膏接收腔与残端不再匹配，形成活塞样活动，影响伤口愈合；而不断地更换IPOP接收腔耗时费力。