“120”接诊患者风险告知书
患者姓名 出诊医师 初步印象诊断 风险告知
性别
年龄
住址或单位 出诊司机
患者因疾病需要我“120”接诊，我们将尽心尽力救治病人，因救护车上条件及医护 人员配备有限和病情等原因，途中仍可能出现： 1.加重原有损伤（如：出现截瘫、神经损伤、血管损伤、气胸、加重出血等） 2.休克加重而危机生命； 3.窒息死亡； 4.心跳呼吸骤停复苏失败； 5.道路损失或堵车、救护车车辆意外等情况发生； 6.其他不可预知的意外； 以上情况已告知患者家属及陪护人，家属及陪护人表示理解，如发生以上意外与我院无 关，患者及家属同意并认可可签字。
患者或陪护1、此表实用与“120”服务中患者需要从家中或其他医疗单位接入医院进一步观察 治疗时，由我“120”和患者双方所签订的风险告知书。 2、“120”医师在向患者及（或）家属充分履行告知义务且患方签字后该风险告知 书生效，此表我“120”保存备查。 年 月 日 时 分