机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌
肠内营养的途径
经鼻胃管途径
经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空肠造口术 经鼻空肠置管
30
配 方
碳水 化合物 整蛋白 配方 预消化 配方 单体配 方 免疫营 养配方 匀浆膳 组件膳 低糖高 脂配方 高能配 方 膳食纤 维配方 双糖 双糖 双糖 双糖
主要营养物组成
营养支持的时机


1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。 3、临床无大出血情况。 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治 疗 趋于稳定； 6、胆道梗阻解除。
营养支持途径的选择原则

只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能 经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早 考虑给予肠内营养；
肠外营养液成分
碳水化合物 脂肪乳剂 谷氨酰胺 电解质 维生素与微量元素
重症病人营养支持 的重要策略： 葡萄糖：脂肪保持 在60:40~50:50， 强化胰岛素治疗控 制血糖水平。

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肠外营养并发症及防治



置管并发症—规范置管。 感染并发症—注意无菌操作，早期发现，必要时 拔除导管及使用抗生素。 代谢并发症—注意血糖监测，输注速度及营养成 分控制。 脏器并发症—尽早EN，终止PN




重症病人往往合并胃肠动力障碍，经胃营养 病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危 险，通常需要每4小时后抽吸一次腔残留量 如果潴留量<前一小时饲入量的1.5倍，维持原 速度鼻饲。 如果潴留量≥前一小时饲入量的1.5倍，应该减 缓或减半鼻饲量。 如果残留量>前一小时饲入量的2倍，应暂时 停止输注，两小时后再测并可遵医嘱鼻饲胃 动力药。
肠内营养支持（ enteral nutrition EN） 肠内营养优点 肠内营养禁忌症 肠内营养并发症及防治
肠内营养支持（ enteral nutrition EN）

胃肠道的生理功能

消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能
化学屏障 消化液，消化酶

免疫屏障 IgA, Kuffer细胞
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β 球蛋白，具有运 输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
危重病人能量需求的评估
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天； 特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等 ）：60～80kcal/天。 Harris-Benedict预计公式： 静息能量代谢 REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄 REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄
碳18.5%
氧65%
能量
机体的能量需要优先于其他所有需要. 测定单位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal ( 10～15%) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～45%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)


住院病人营养不良发生率



40-50%的住院病人存 在营养不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性肠病 50% 恶性肿瘤 85% 危重病人 40-100%
危重病人营养支持目的

供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能； 纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质- 热 量的消耗,调整和改善病人的代谢状态(包括液体 和电解质),减少并发症的发生率和缩短住院日； 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫 功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展 与转归 。



肠内营养禁忌症

严重应激状态，血流动力学尚不稳定。 完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血， 肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠 坏死、肠穿孔。 严重腹胀或腹腔间室综合症，肠内营养可能增加腹腔内压 力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。 顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合症。 严重消化道出血。 严重腹腔内感染。 采取俯卧体位者。


爱护自己，才能更好的关爱他人
在决定人的健康程度因素中，遗传因素和 环境因素只占15%和17%，医疗条件占8%， 而生活态度、生活方式占了60%。人体健 康有五大基石，分别是合理膳食、适量运 动、戒烟限酒、心理平衡、充足睡眠。心 理平衡最为重要。养生第一要义就是心理 平衡，这是最重要也最难做到的一点。人 们往往被忧虑、惧怕、贪求、怯懦、嫉妒 和憎恨等不良情绪困扰。科学研究显示， 情绪低落时人体的抗癌功能会衰退20%以 上。 ——钟南山
肠外营养支持应用指征
不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包 括： 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况
肠外营养支持的途径
1、经中心静脉包括 经锁骨下静脉、颈 内静脉、股静脉。
2、经外周中心静脉导 管（PICC）途径。 首选锁骨下静脉。
谢谢
肠内营养的管理与肠道喂养安全性 评估

重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可 以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免 误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔 残留量 如果潴留量≤前一小时输入营养液量的1.5倍， 维持原速度 如果残留量≥前一小时输入营养液量的1.5倍， 应暂时停止输注或降低输注速度
完整蛋白 完整蛋白 完整蛋白
植物油 植物油 植物油
脂肪提供50％ 以上热卡 热卡密度高 添加膳食纤维
不 同 配 方 肠 内 营 养 制 剂 的 特 点 及 其 适 用 病 人
肠内营养的优点



营养因子经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌滋生 对物质的吸收有一定的选择性
正常人机体内的元素含量
磷 1.0% 钾 钙 1.5 % 0.4%
微量元素占体重比
硫 0.3%
氯 0.2%
钠 0.2%
在人 人体 体中 的的 血微 液量 里元 素 溶 融
量微 很量 低元 ，素 但虽 其然 作在 用人 却体 非中 常需 大求 。
正常人体内的元素含量
氮3.3%
氢 9.5 %
宏量元素占体重比
总结

经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养 支 持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果,并 且 在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更 具有优 势。 当肠内营养存在禁忌且预计2~3 d内无法开展时，入院后 的病人应在24~48 h内开始肠外营养支持。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人,可采 用 部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式, 目 的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时, 则逐渐减 少及至停止肠外营养支持,联合肠道喂养或开始 经口摄食。




肠内营养并发症



胃肠道并发症 感染并发症 喂养管引起的机械并发症 代谢并发症 精神生理影响
并发症的防治

选择合适的输注途径 选择合适的营养制剂 患者床头抬高30 ° ~45 °


出现胃肠道并发症，注意调整输注速度、溶液浓 度、营养制剂。 监测胃残余量，每4h抽吸1次.
二十世纪医学重要成就
营养支持—营养治疗 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 器官移植
营 养 支 持
重症患者代谢改变特点
重症患者机体遭受 严重打击后在神经内 分泌及炎症介质的作 用下特别是反调节激 素（儿茶酚胺、皮质 激素、胰岛血糖素） 的分泌增加，破坏了 生理状态下的内稳态 平衡，表现为以分解 代谢为突出的应激代 谢特点。
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重症患者营养改变特点
严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列 代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0kg/d，机体营养状 况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%） 是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因 素。
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临床营养支持的必要性

营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并 成为一独立因素影响重症患者的预后； 及时、合理的营养支持有助于降低重症患者 营养不良的发生及改善预后； 不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累 积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。
肠内营养不可实施（不能耐受)和肠内营养 禁忌的重症病人时才考虑应用肠外营养。

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营养支持的分类
营养支持 肠内营养（EN，通过喂养管经胃肠道途径） 肠外营养（PN，经过外周成中心静脉途径）
全营养的概念 肠内营养与肠外营养两途径互补相辅相成
肠外营养支持 （ parenteral nutrition, PN） 肠外营养优点 肠外营养禁忌症 肠外营养并发症及防治
氮 源 脂 肪
特 点
适用病人
完整蛋白
长链或 中链脂肪 酸 植物油
营养完全，可 口，价廉
胃肠道消化功能正常者(瑞素）
糊精
短肽或 短肽+氨 基酸 结晶氨基 酸 完整蛋白 牛奶鸡蛋
易消化、吸收， 胃肠道有部分消化功能者 少渣 易消化，吸收 用于消化功能障碍患者
葡萄糖 双糖 蔗糖
植物油 植物油 植物油
添加谷氨酰胺、 创伤病人、大手术后病人（瑞先） 鱼油等 营养成分全面， 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上 接近正常饮食 接近于正常功能 单一的营养成 分 适合补充某一营养成分 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 （瑞代） 适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能） 适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞 能）