附件（3）：问卷编号（同一编号）：No. 调查员编号：No. 填写日期：年月日武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估问卷I（青少年问卷）1亲爱的同学：你好！我们是“武汉市青少年暑期日间社区托管”项目评估组成员。
为了更好地服务社区青少年的成长发展，共青团武汉市委在暑假开展“青少年暑期日间社区托管”的试点工作。
为了改进工作，提高共青团服务青少年的水平，建立武汉共青团服务青少年的品牌，本课题组将对社区托管项目的进展情况进行详细的调研，调查获得的信息将作为我们“武汉市青少年暑期日间社区托管”项目评估研究的统计分析依据，也是相关职能部门最终决策的依据。
此次问卷调查采取无记名方式进行，不涉及单个问卷的内容，只是用于全部资料的综合统计，因此，会对您个人的资料保密。
非常感谢您对我们工作的支持！“青少年暑期日间社区托管”项目评估课题组2010年7月4日请调查员在合适的选项上划“√”，若选“其他”，请在后面的横线上注明。
第一部分：基本信息A1.您的性别：(1)男 (2)女A2.你的户籍：(1)本地城镇（2）本地农村 (3)外地城镇 (4)外地农村A3.你是独生子女吗？（1）是（2）否A4.你的年龄是岁A5.你放假前就读的年级是？(1) 小学1－3年级 (2)小学4－6年级（3）初中（7－9年级）（4）高中及以上A6 .您父亲职业是：（1）公务员（2）事业单位员工（3）国企、集体企业员工（4）私企业主（5）私企员工（6）个体工商户（7）下岗失业人员（8）其他 (请注明) A7.您的平时的生活主要是由谁照顾？(1) 祖父母或外祖父母 (2)爸爸或妈妈（3）亲戚朋友或保姆1非自填问卷,大学生志愿者为本次问卷的调查员。
（4）自己照顾自己（5）其他（请注明）A8.你目前居住在武汉市的哪个区？（1）江岸区（2）江汉区（3）硚口区（4）汉阳区（5）武昌区（6）洪山区（7）青山区（8）江夏区（9）黄陂区（10）蔡甸区（11）东西湖区（12）汉南区（13）新洲区（14）不清楚第二部分：关于“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”B1.你来参加“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”的决定是谁做出的？(1) 祖父母或外祖父母 (2)爸爸或妈妈（3）我本人（4）其他（请注明）B2.包括这一次，你总计参加过几次寒假和暑假举办的〃HAPPY HOUSE〃活动？(1) 1次 (2)2次（3）3次（4）4次及以上B3.这个暑假以前，你来社区参加与青少年相关的活动的频率是？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不B4. 您参加本次“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”活动最主要原因是：（1）想认识更多的朋友（2）想丰富课余生活（3）想提高自身能力（4）顺应父母要求（5）应主办者邀请（6）其他（请注明）B5.以下是本次暑期社区托管中的主题活动板块，请选择你是否参加了该活动，如果参加了，请根据你喜欢的程度做出相应的选择（注：如果没有参加，则不用选择喜欢程度）.B6. 以下是本次暑期社区托管中的道德体验活动，请选择你是否参加了该项活动，如果参加了，请根据其给你的印象做出相应的选择？B7.在“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”活动中，你是否喜欢下列工作人员？B8.您对项目活动的安排有什么意见？B9.您对项目的硬件设施方面有什么意见？B10.下列关于本次暑期托管项目的描述句子，您有多同意？B9.总的来说，你觉得参加项目的收获？（1）很多（2）一般（3）很少B10.你会推荐其他朋友参加日后的暑期社区托管项目吗？（1）会（2）难做决定（4）不会B11.你以后还会参加团市委主办的其他青少年活动吗？（1）会（2）难做决定（4）不会B12.您对“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”的总体评价是？（1）非常好（2）好（3）一般（4）不太好（5）很差B13.请问你对“青少年暑期日间社区托管”项目如何能吸引更多小朋友参加？问卷到此结束，谢谢您的支持！附件（4）问卷编号（同一编号）：No. 调查员编号：No. 填写日期：年月日武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估问卷II（家长问卷）2亲爱的家长：您好！我们是“武汉市青少年暑期日间社区托管项目评估”的项目组成员。
为了更好地服务社区青少年的成长发展，共青团武汉市委在暑假开展“青少年暑期日间社区托管”的试点工作。
为了改进工作，提高共青团服务青少年的水平，建立武汉共青团服务青少年的品牌，本课题组将对社区托管项目的进展情况进行详细的调研，调查获得的信息将作为我们“武汉市青少年暑期日间社区托管”项目评估研究的统计分析依据，也是相关职能部门最终决策的依据。
此次问卷调查采取无记名方式进行，不涉及单个问卷的内容，只是用于全部资料的综合统计，因此，会对您个人的资料保密。
非常感谢您对我们工作的支持！“青少年暑期日间社区托管”项目评估课题组2010年7月4日请调查员在合适的选项上划“√”，若选“其他”，请在后面的横线上注明。
第一部分：个人及家庭信息A1. 您的性别：（1）男（2）女A2. 您的年龄：周岁A3. 您的户籍是：(1)本地城镇（2）本地农村 (3)外地城镇 (4)外地农村A4.你目前居住在哪个市区区：（1）江岸区（2）江汉区（3）硚口区（4）汉阳区（5）武昌区（6）洪山区（7）青山区（8）江夏区（9）黄陂区（10）蔡甸区（11）东西湖区（12）汉南区（13）新洲区（14）不清楚A5. 您目前受教育程度是：(1)小学及以下 (2)初中 (3)高中/中专 (4)大专及高职(5)本科 (6)硕士研究生 (7)博士研究生A6.您子女(参加了社区托管项目的)就读于哪一年级：（1）幼儿园 (2)小学（1-3年级） (3)小学（3-6年级） (4)初中（７－９年级）2非自填问卷,大学生志愿者为本次问卷的调查员。
(5)高中或高中以上A7. 您的职业属于下列哪一种：(1) 公务员（2）事业单位员工 (3) 国企员工 (4) 私企业主 (5) 私企员工（6）个体户（7）失业（8）其他（请注明）A8.您的家庭平均每月总收入（包括薪金、佣金、小费、奖金、投资收入等）大约是？（1）0-1999元（2）2000-3999元（3）4000-5999元（4）6000元以上第二部分：参加暑期社区托管项目的情况B1.请问在“暑期社区托管项目”开始前，您是否从下述媒体处获得过关于“暑期社区托管”的相关信息的：B2.请问在“暑期社区托管项目”开始前，您是否从下述人员处获得过关于“暑期社区托管”的相关信息的：B3. 您让孩子参加“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”活动的主要原因是（可多选）：（1）想让孩子认识更多的朋友（2）想丰富孩子的课余生活（3）想提高孩子的能力（4）顺应孩子本人要求（5）应主办者邀请（6）解决孩子假期无人照管的问题（7）其他（请注明）B4.这个暑假以前，您的小孩来社区参加与青少年相关的活动的频率是？（1）总是（2）经常（3）偶尔（4）很少（5）从不B5. 包括这一次，您小孩参加寒假、暑假的“小时候〃HAPPY HOUSE”系列活动总计达几次？（1）1次（2）2次（3）3次（4）4次及以上B6.以下是本次暑期社区托管中的主题活动板块，您觉得它对您小孩成长的必要性有多大？B7.基于您从孩子哪里获得的信息，孩子对下列道德体验活动的评价是？B8.对于下列句子，您有多同意呢？B9.您对项目活动的安排有什么意见？B10.您对项目的硬件设施方面有什么意见？B11.下列关于本次暑期托管项目的描述句子，您有多同意？B12.总的来说，你对本项目对孩子的影响感到有多满意？（1）十分满意（2）基本满意（3）一般（4）不太满意（5）极不满意B13.你会推荐其他亲友让孩子参加以后的暑期社区托管项目吗？（1）会（2）难做决定（4）不会B14.你以后还会让孩子来参加团市委主办的其它青少年活动吗？（1）会（2）难做决定（4）不会B15.您对项目的总体评价是：（1）非常好（2）好（3）一般（4）不太好（5）很差B16.您的小孩参加的社区托管是设在哪里？（1）青少年宫（活动中心）（2）青少年空间（3）社区（4）其他（请注明）：B17.请问您对“青少年暑期日间社区托管”项目的完善有什么意见和建议？问卷到此结束，谢谢您的支持！附件（5）：武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估访谈提纲I（青少年）第一部分：调查对象的基本信息1、性别，年龄，受教育状况2、现在居住社区，户口是否在本地3、个人兴趣爱好与专长4、家庭状况，父母职业与教育程度第二部分：决定因素与宣传效用5、请问你或者你的家人是通过什么途径了解到“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”项目信息的？6、请问你参加“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”是谁做得决定？（你自己、还是父母还是其他人），为什么做出这个决定（或者主要想解决什么问题）？7、你认识的小朋友中，来参加社区托管的原因是什么？那些没有来参加的社区托管小朋友，为什么不来参加呢？第三部分：活动安排8、你觉得我们所有工作人员(社区团青干部、大学生志愿者、社区志愿者、专职安保人员)中谁最好？为什么?9、在你听过的课程中(英语、体育、美术（书法）、音乐)，哪位老师讲的得最好？为什么?10、你对本次社区托管时间、设施等方面的安排满意吗？哪些方面满意？哪些方面不满意？第四部分：活动内容程序的评价11、你喜欢今天的主题教育活动吗？为什么？12、你最喜欢今天的道德体验活动？为什么？13、在参加了暑期托管项目后，你有些什么收获？14、你觉得社区托管活动怎么调整会吸引更多小朋友参加？附件（6）：武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估访谈提纲II（家长）第一部分：调查对象的基本信息1、性别，年龄，受教育状况，现在居住社区，户口是否在本地2、职业，经济收入，家庭人口状况第二部分：决定因素与选宣传3、请问您是通过什么途径了解到“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”项目信息的？4、您的小孩参加“小时候〃HAPPY HOUSE〃青少年暑期日间社区托管”是谁做得决定？（你自己、孩子本人，还是其他人），当时是基于怎样的考虑让孩子参加社区托管（或者主要想解决什么问题）？5、你认识的邻居朋友中，小孩儿来参加社区托管的都是为什么？那些些没有让小孩来参加的社区托管的邻居，基于什么原因不让孩子来参加呢？第三部分：活动安排6、从您的接触中，你觉得社区托管项目中的工作人员(社区团青干部、大学生志愿者、社区志愿者、专职安保人员)的工作能力怎样？为什么?7、根据您从孩子哪里了解到的信息，你觉得专业老师中 (英语、体育、美术（书法）、音乐) 谁讲的最出色？为什么?8、您对社区托管项目各方面（场地、设施、时间安排、服务质量、服务人员、收费、安全、饮食等等）的安排是否满意？您有哪些具体的建议？第四部分：活动内容程序的评价11、您觉得哪些主题活动最能满足孩子的需要，为什么？您觉得哪些主题活动不太好，能说一下原因吗？12、您觉得哪些道德体验活动是现在孩子所需要的，为什么？哪些是不需要要，能说一下原因吗？13、你觉得让小孩参加暑期托管后，对您有哪些好处？对孩子来讲，他们会有哪些收获？14、你觉得社区托管活动怎么调整会吸引更多家长让孩子来参加？附件（7）：武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估访谈提纲III（团青干部即活动室负责人）1. 请简单说说你的基本情况：年龄、教育背景、从事该工作的时间2. 社区概况（多少户、9-14岁青少年人数，户主大致属于哪些社会阶层等？）3. 您是如何选择社区志愿者、安保人员及饮食服务人员的？其中遇到过哪些困难，是如何克服的？4. 据您的了解，本次的托管项目有那些变化？您觉得这些变化怎样？家长和青少年对这次托管活动是如何评价的？5. 您认为本次社区托管项目，起到了什么作用？对孩子、对家长、对社区、对社会的影响？6. 您认为本次社区托管服务积累了哪些宝贵的经验？7. 您觉得本社区开展暑假日间托管有哪些困难？最主要的障碍是什么？8. 您对以后在社区开展社区托管服务有哪些意见和建议？附件（8）：武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估调查表I（项目点服务状况调查）附件（9）问卷编号（调查员填写）：No. 调查员编号：No. 填写日期：年月日武汉市“青少年暑期日间社区托管”项目评估问卷III（志愿者）3亲爱的志愿者：您好！我们是共青团武汉市委员会和华中师范大学社会学院联合调研课题组成员。