张景岳在方剂中联用熟地黄、当归的经验+中医见解+张景岳提出的重阳气之理论根据张景岳在方剂中联用熟地黄、当归的经验+中医见解+张景岳提出的重阳气之理论根据明代医学家张景岳在其《景岳全书·新方八阵》(以下引文出处同此者均省略)中共汇集新方180余首,其中熟地黄、当归联用的方剂30首。

此类方剂分布在补阵、和阵、散阵、热阵和因阵中,广泛地用于内、外、妇、儿各科疾病的治疗。

熟地黄、当归联用在不同的方剂中有其不同的治疗作用,兹归纳如次。

1 补血当归、熟地黄联用在方中用于补血者如五福饮(熟地黄、当归、人参、白术、甘草)。

对于此方的适应证,张景岳说:“凡五脏气血亏损者,有此能兼治之,足称王道之最。

”此方主治五脏气血亏损,故以当归、熟地黄补血,人参、白术、甘草补气。

临床用于内科杂病,如虚损、非风、不寐、眩晕等(《景岳全书·杂证谟》),亦用于妇科疾病如血虚经乱、崩淋经漏不止、胎漏等(《景岳全书·妇人规》),以及小儿科疾病如慢惊风、五脏气血俱虚的假热证等(《景岳全书·小儿则》)。

当归、熟地黄联用以补血的方剂尚有其它作用,如补血以抗邪,其代表方剂如五柴胡饮(熟地黄、当归、柴胡、白术、白芍药、炙甘草、陈皮);补血以调经,其代表方剂如决津煎(熟地黄、当归、泽泻、牛膝、肉桂、乌药);补血以助产,其代表方剂如滑胎煎(熟地黄、当归、川芎、杜仲、枳壳、山药);补血以种子,其代表方剂如毓麟珠(熟地黄、当归、白芍药、川芎、人参、茯苓、白术、炙甘草、菟丝子、杜仲、川椒、鹿角霜)等等。

2 滋补阴精当归、熟地黄联用以滋补阴精的代表方剂如当归地黄饮(熟地黄、当归、山药、杜仲、牛膝、炙甘草、山茱萸)。

此方“治肾虚腰膝疼痛等证”。

肾虚腰膝疼痛为肾中阴精不足所致,故以当归、熟地黄滋补阴精,当归虽为补血药,但精血可互生,血可转化为阴精,其它药品亦皆为补肾药。

再如六味回阳饮(熟地黄、当归身、人参、制附子、炮干姜、炙甘草),“治阴阳将脱等证”。

此方即四逆加人参汤再加当归、熟地黄。

当归、熟地黄补阴精,四逆加人参汤以壮元阳,故适于阴阳将脱证。

临床用于虚损伤寒、气厥等内科杂病(《景岳全书·杂证谟》),亦用于小儿慢惊风、盗汗等儿科疾病(《景岳全书·小儿则》),以及痘疹属虚寒者(《景岳全书·痘疹诠》)。

此外,尚有用当归、熟地黄补阴精以抗御外邪的方剂,如补阴益气煎(熟地黄、当归、人参、山药、陈皮、炙甘草、升麻、柴胡)。

张景岳说:“此补中益气汤之变方也。

治劳倦伤阴,精不化气,或阴虚内乏,以致外邪不解,寒热疒亥疟,阴虚便结不通等证。

凡属阴虚不足而虚邪外侵者,用此升散,无不神效。

”此方以当归、熟地黄补阴精,精足便可化气,况有人参、甘草、山药益气,佐以升麻、柴胡升陷且散邪。

临床用于劳倦内伤、痉病、疟疾等内科病(《景岳全书·杂证谟》),亦用于产后发热、蓐劳等妇科病(《景岳全书·妇人规》)。

3 补益精血当归、熟地黄联用以补益精血的代表方剂如大补元煎(熟地黄、当归、人参、杜仲、山茱萸、山药、枸杞子、炙甘草)。

张景岳在方下注曰:“治男妇气血大坏,精神失守,危剧等证。

此回天赞化救本培元第一要方。

”根据张景岳所注,可知此方的功用是补气血、填阴精,其中熟地黄填阴精,当归补血,人参益气。

临床用于非风、虚损、三消干渴等内科病(《景岳全书·杂证谟》),又用于崩淋经漏不止、产后恶露等妇科疾病(《景岳全书·妇人规》)。

其它如三阴煎、大营煎、小营煎等,此类方剂中的当归、熟地黄联用皆为补益精血,临床上分别用于内、外、妇、儿等科各种不同的疾病。

此外,亦有当归、熟地黄联用补益精血以助抗御外邪的方剂,如金水六君煎(熟地黄、当归、炙甘草、陈皮、半夏、茯苓)。

此方“治肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足外受风寒,咳嗽,呕恶,多痰喘息等证神效”。

此方以熟地黄补阴精,当归补血,精血充则卫气渐旺而能卫外御邪,诸症病愈。

4 培补肝肾当归、熟地黄联用以培补肝肾的代表方剂如贞元饮、胎元饮。

贞元饮(熟地黄、当归、炙甘草)“治气短似喘,呼吸促急,提不能升,咽不能降,气道噎塞势剧垂危者。

常人但知为气急,其病在上,而不知元海无根,亏损肝肾,此子午不交,气脱证也。

尤为妇人血海常亏者,最多此证,宜急宜此饮以济之缓之敢云神剂”。

张景岳认为虚喘“亏损肝肾”。

故此方以熟地黄补肾,当归养肝,甘草益气。

临床用于喘促(《景岳全书·杂证谟》)、产后喘促欲脱(《景岳全书·妇人规》),小儿气喘欲脱(《景岳全书·小儿则》)等。

胎元饮(熟地黄、当归、人参、杜仲、白芍药、白术、炙甘草、陈皮)“治妇人冲任失守,胎元不安不固者,随证加减用之,或间日,或二三日,常服一二剂”。

本方为安胎剂,适于“胎元不安不固者”,而胎元不安固由于“冲任失守”,冲任二脉与肝肾脾胃关系至为密切,所谓“八脉隶于肝肾”,“冲脉隶于阳明”,故以熟地黄补肾,当归养肝,白术、甘草、陈皮调理脾胃。

肝肾脾胃功能恢复,则冲任二脉自能守其职。

5 助元阳当归、熟地黄联用以助元阳的代表方剂如右归丸(大怀熟地黄、当归、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、肉桂、制附子)。

此方“治元阳不足,或先天禀衰,或劳伤过度,以致命门火衰,不能生土……”右归丸为张景岳治疗肾阳虚衰的代表方剂。

方中当归、熟地黄联用旨在滋阴以助元阳。

阳虚证用当归、熟地黄滋阴血,即张景岳所谓的“阴中求阳法”,因“阳得阴助则泉源不竭”,且方中肉桂、附子、杜仲、鹿角胶等为常用壮阳药,故适于阳虚证。

临床用于非风、虚损、喘促等内科病(《景岳全书·杂证谟》),亦用于妇科病如肾虚经乱(《景岳全书·妇人规》),以及外科病如附骨疽(《景岳全书·外科钤》) 等。

再如大温中饮(熟地黄、当归、冬白术、人参、炙甘草、柴胡、麻黄、肉桂、干姜)除温阳之外,尚有托邪之功。

张景岳在方下注曰:“凡患阳虚伤寒及一切四时劳倦寒疫阴暑之气,身虽炽热,时犹畏寒,即在夏月,亦欲衣披覆盖……邪气不能外达等证。

此元阳大虚,正不胜邪之候,若非峻补托散,则寒邪日深, 必致不救,温中自可散寒,即此方也。

服后畏寒悉除,觉有燥热,乃阳回作汗佳兆,不可疑之畏之。

此外,凡以素禀薄弱之辈,或感阴邪时疫,发热困倦,虽未见如前阴证,而热邪未甚者,但于初感时,即速用此饮,连进二三服,无不随药随愈,真神剂也。

”张景岳对此方的功效、适应证、注意事项等记述颇详。

如前所述,当归、熟地黄滋阴以助元阳,人参、白术、干姜、炙甘草即理中丸温中焦之阳,肉桂、吴茱萸温下焦,麻黄、柴胡疏散风寒,以达温暖中下、“峻补托散”的效用。

临床除用于上述疾病外,尚用于劳倦内伤、疟疾等病(《景岳全书·杂证谟》)。

结语张景岳在方剂中联用熟地黄、当归,起到补血、滋补阴精、补益精血、培补肝肾、助元阳等不同功用,且有藉此而发挥托邪外出等疗效。

张景岳所创新方中熟地黄、当归联用的经验,值得认真研究。

中医见解张帅学习中医(一) 桂附八味丸，首见于仲景《金匮要略》，但古今方名略有不同。

本方于《金匮》书中凡两见：先见于“血痹虚劳病脉证并治第六”篇，名曰“八味肾气丸”。

又见于“妇人杂病脉证并治第二十二”篇，删去“八味”二字，仅名“肾气丸”。

因此方首出《金匮》，后世称之为“金匮肾气丸”，此名至今尚在沿用。

现时之“金匮肾气丸”与仲景原方不尽一致，已略有变动，故有改称“桂附八味丸”者。

《金匮要略》之肾气丸药用：“干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子(炮)各一两。

”其所治证为“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”及“转胞”而“不得溺”者，用肾气丸于补益肾气之基础上，“但利小便则愈。

”可见桂枝于此方中不仅有协助附子以温肾脏之效，更重要者在于增强膀胱气化，以利小便。

但后世之肾气丸，多用以治疗肾阳虚衰之证，常不兼挟水液代谢障碍，故不用桂枝而用肉桂，以增温肾纳气、引火归元之力，更有利于肾衰阳虚内寒或虚阳浮动之证。

原方中干地黄改用熟地，则滋肾之功尤胜。

古时之干地黄即今时之生地黄，古之生地黄则为今之鲜生地。

故仲景之百合地黄汤方可用生地黄捣汁，职是故也。

仲景何以于肾气丸中不用熟地，余未加考证，似汉时尚未发明加工熟地之法。

熟地滋补真阴、摄纳肾气之功远胜生地。

如清代许松如于《诊余脞谈》中曰：“徐洄溪、陈修园辈，以熟地柔腻滞胃，宜入丸剂而不宜入煎剂，引古以为证，此拘牵之说也。

余见肾虚宜填纳而胃气不弱者，服之利益甚大。

佐以流动之品，绝不碍胃。

且应用熟地之时，即以枸杞、女贞、龟版辈代之，效力亦逊，讵可悬以为禁，没其功用乎?”许氏所说为临证有得之言，皆从经验中来。

熟地滋腻碍胃之弊，除“佐以流动之品”而外，尚有重用一法。

盖熟地少用则滋腻，多用反不碍胃（！）。

所谓多用，即每剂或每次单服用至30g 即可。

此余临证屡经试验，乃历历不爽者也。

世传有用熟地拌砂仁之法，法非不善，而虚损症常多脾肾双亏、胃气伤残者，虽些少砂仁亦难接受，不如上法为妥。

但熟地服用不当以致胃气腻滞、经络壅塞者，又非砂仁、沉香不能开。

有肾阴亏极、虚阳上浮者，舍熟地难能滋填摄纳以归窟宅。

余曾治一虚损症，真阴虚衰而致倦怠乏力，吸吸少气，上重下轻，头脑昏沉不清，腰酸肢软，遗精频频，纳差神呆，余于其对症方中加熟地30g，首次服药后即觉有气自头中下降入腹，立见头脑清醒、精神倍增，腹笥充实，两足有力。

以后续服前方，胸腹经络之间，常有气机走动之感，不用熟地则不见气感，此乃熟地招纳虚阳下归之效。

由此可知，真阴虚衰者，要非熟地无以为用。

无怪乎景岳好用熟地，致有“张熟地”之美名，不为无因。

熟地之选材加工炮制方法，对于药效至关重要。

王汝霖曰：“惟此丸(桂附八味丸)中之熟地，必须用九煮九蒸九晒制极透者，否则无效。

有心活人者，须自制为妥。

”此说聊备一格，姑且存而勿论。

(二) 桂附八味丸之方义解释，多属随文敷衍，未抉精要。

如《医方集解》释曰：“熟地滋阴补肾，生血生精；山茱温肝逐风，涩精秘气；牡丹泻君相之伏火，凉血退蒸；山药清虚热于肺脾，补脾固肾；茯苓渗脾中湿热，而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，而聪耳明目。

”“惟附子、肉桂，能入肾命之间而补之，故加入六味丸中，为补火之剂。

”又如《医贯》曰：“熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓、皆濡润之品，所以能壮水之主。

肉桂、附子，辛润之物，能于水中补火，所以益火之原。

水火得其养，则肾气复其天矣。

” 以上释义，皆就肾脏本身之生理病理及方中诸药之功能而言，固属不谬，然则难免有浅近之嫌。

而尤在泾于《医学读书记》中论六味地黄丸则曰：“六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药、味厚体重者，补阴益精。

而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降。

……气浮者多热，牡丹之寒所以清浮热。

” 肾气亏损，阴阳失调之病理中，属肾阴虚耗者，必致阴不恋阳而虚阳上浮，若单以熟地滋填摄纳犹难招浮阳归于窟宅，故佐苓泽以引导下降，直趋命门。