左束支阻滞型心动过速的分类与鉴别诊断
来源：岭南心血管病杂志
心动过速（≥100 次／ min）发作时QRS波增宽（QRS 波≥120 ms），且呈左束支阻滞图形者，称左束支阻滞型宽QRS波心动过速（left bundle branch block type wide complex tachycardia，LBBB－WCT）。

对本型心动过速的分类、心电图特征与电生理机制的了解与正确诊断，可为合理治疗与判断预后提供重要依据。

1 左束支阻滞型心动动过速的分类
左束支阻滞（LBBB）型心动过速可分为以下三类（图 1）：
1．1 室上性心动过速（室上速）伴原已存在的或功能性 LBBB
（1）原已存在的 LBBB（图 2）
（2）心动过速伴功能性（频率依赖性）LBBB（图 3，4）
（3）激动逆行侵入左束支
（4）药物引起的 LBBB（假性室速）
1．2 室上性心动过速经右侧旁道前向传导
（逆向型房室折返性心动过速，A－AVRT）
（1）经快速传导的旁道前传（图 5）
（2）经缓慢传导的旁道前传（Mahaim 纤维，图6）
1．3 单形性室性心动过速
（1）心室异位起源的室速（图 7，8，13）
（2）束支内折返性室速（bundle branch reentry ventricular tachycardia， BBR－VT，图 11）
2 如何鉴别不同类型 LBBB 型心动过速
心房与心室激动波分离是室速的心电图特征（图5，10），但某些室速患者可呈现不同形式的室房传导（心室率不快时易出现此种表现，图6）。

此外，心率较缓慢的室速发作时，偶可有心房激动经正常房室结、希氏束系统下传心室，而发生心室夺获或融合波。

左束支阻滞型心动过速 QRS 波宽度＞0．16 s 时，强烈支持室速之诊断；而起源于间隔部的室速 QRS 波常小于 0．16 s。

但室上速伴左束支阻滞或逆向型房室折返性心动过速的患者 QRS 波也可很宽。

大多数房束旁道（Mahaim 纤维）位于右侧，其参与的逆向型房室折返性心动过速 QRS 波宽度为 0．12～0．14 s，仅少数 QRS 波宽度＞0．16 s。

Mahaim 纤维参与的心动过速的心电图诊断线索有：呈 LBBB 型心动过速、Ⅰ导联呈 R 型、V1 导联呈 rS 型、V4 导联后的左胸导联R ／S＞1，QRS 波电轴偏左约－30°。

此外，临床多无器质性心脏病。

宽型QRS波心动过速时．测定QRS波电轴不仅可协助鉴JJiJ,C,动过速起源部位，尚可为心动过速电生理诊断提供线索。

室速起源于左心室心尖间隔部(apicoseptal region) 者，其电轴指向上方(左偏一30。

)起源于右心室流出道或肺动脉(肺动脉瓣上方)的室速，QRS波电
轴指向下方。

在 QRS波形态特征方面．应注意如下：
2．1 V1与v6导联
发作宽QRS波心动过速时，根据V1与V6导联QRS 波形态特征，有助于鉴别室上速与室速(图6)。

左束支阻滞型室速中，V1和(或)V2的QRS波起始部常呈正向r 波且其宽度>0.03 s。

下降支S波有顿挫或曲折。

且QRS波起始部至S波最低点距离≥0.07s(图9，10)。

如v6导联呈QR型则室速可能性极大。

室上速伴左束支传导阻滞时，V1导联初始r波小而窄，且QRS 波起始部至S波最低点距离亦短于0．07(图9)。

2．2胸导联QRS波起点至S波最低点间期
尽管一个或多个胸导联RS间期>100 ms支持室速的诊断(图10)，但需注意这一表现亦可见于旁道前传的室上速或室上速伴原先存在的左束支传导阻滞。

2．3 同一性图形
同一性图形指宽QRS波心动过速发作时全部胸导联QRS波主波均呈负向或均呈正向。

全部胸导联呈负向同一性图形者见于起源于心尖部的室速。

本特征诊断室速的特异性几乎达100％。

全部胸导联均呈正向QRS波的心动过速，既可见于左心室后壁起源的室速，亦可见于左后旁道前传的室上速。

2．4心动过速发作时QRs波向量与窦性心律时相同
这有两种可能性，即室上速伴原先存在的左束支传导阻滞或束支折返性心动过速(bundle branch reentry tachycardia， BBRT)。

以下两条体表心电图特征可提示BBRT诊断：一是期前收缩时，QRS波形态与窦性心搏一致，但与窦性P波呈分离状态，且期前收缩QRS波≥0．16 S者；二是宽QRS波心动过速时，QRS波形态与窦性心律时QRS波形态一致．且其宽度≥0．16 s，并有房室分离。

BBRT亦称束支折返性室性心动过速(BBR—VT)。

本型心动过速发作时绝大多数呈LBBB型心动过速，其电生理机制是一种心室内大折返活动。

识别本型心动过速具有重要临床意义，因绝大多数患者有严重基础心脏病且心功能差，一旦发病易引起血流动力学障碍、晕厥或猝死且药物治疗效果差，而确诊后施行导管消融可根治本型心动过速。

2．4．1 左束支传导阻滞的电生理机制
BBRT的大折返环路包括希氏束，左、右束支，室间隔与普氏纤维。

BBRT 发作时QRS波绝大多数呈左束支阻滞型(图11)。

BBRT 发作的两个条件一是右束支完全阻滞．二是经左束支的缓慢传导，且左束支的缓慢传导使右束支有足够时间恢复其前向传导能力。

个别患者折返环路与上述相反，即心电图呈右束支阻滞图形。

2．4．2 左束支传导阻滞电生理特征
(1)最主要的特征为每一QRS波前均有一希氏束波，且HV间期与QRS波时限延长，长于窦性心律时HV间期(图12)。

(2)心室程序刺激导致希一普系统传导延迟可诱发BBRT(图12)。

2．5 QR型波群的诊断价值
宽型QRS波心动过速时出现QR型波(非QS型波)提示心肌内有瘢痕组织存在，常见于陈旧性心肌梗死患者(图13)。

由于QR型波绝不出现在室上速患者，故高度提示为室速。

据统计约40％心肌梗死后室速患者在心动过速发作时心电图可记录到QR型qR型波群。

2．6分析窦性心律时心电图的重要性
左束支传导阻滞型心动过速诊断不明时，分析患者窦性心律时心电图表现可提供重要诊断线索，窦性心律时最常见的发现有原先存在的左束支传导阻滞、心室预激综合征或陈旧性心肌梗死等。

Sternick于2004年报道房束旁道(Mahaim纤维)参与的房室折返性心动过速有一心电图特征性表现．即窦性心律时标准Ⅲ导联出现rS 型综合波，这一波形虽亦可见于6％的正常年轻人，但如同时在标准I 导联出现Q波，则高度提示存在房束房道。