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生命体征的异常护理


调节中枢功能障碍等原因导致体温超出
正常范围;
• 腋温﹥37℃,或口温﹥37.5℃;肛温 ﹥38℃
• 一昼夜温差波动﹥1℃称为发热。
引起发热的原因
感染性发热 临床上最常见(病原微生物,如细菌、病毒、 立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起)
非感染性发热 中枢性发热(中暑、脑外伤) 吸收热(大面积烧伤、内出血) 变态反应性发热(风湿热、药物热、输液反应) 内分泌与代谢障碍所引起的发热(甲亢)
你知道吗?
• 1、发热的临床分度 • 2、发热的临床过程 • 3、热型 • 4、体温过低的常见疾病
二、异常体温的护理
• 体温过高的护理 • 体温过低的护理
体温过高的护理
目标 护理措施1、观察
2、降温 3、保暖 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适 6、安全护理 7、心理护理 8、健康教育(1)观察Fra bibliotek体温过低
原因:
体温调节中枢异常:受损、发育未成熟如脑外伤 脊髓损伤、药物中毒等
产热减少:营养不良、内分泌疾病如甲减。 散热过多:低温环境、皮肤异常、低温麻醉。
常见:早产儿、重度营养不良、极度衰竭的患者 是一种危险信号,提示疾病的严重程度及不良预后。
体温过低
临床表现: 寒战,体温不升, 皮肤苍白, 血压下降 脉搏细弱,心率呼吸慢, 反应迟钝,尿量减少, 意识障碍,昏迷等。
体温的调节
大脑和下丘脑 体温调节中枢 的调节和神经 体液的作用
基础代谢 食物特殊动力 肌肉活动
产热 装置
散热 皮肤散热
装置
呼吸散热 排泄散热
辐射 传导 对流 蒸发
体温
一、体温的评估
正常体温
口温 肛温
腋温
36.3~37.2℃ 平均值37 ℃ 36.5~37.7℃ 平均值37.5 ℃(比
口温高0.3 ~0.5 ℃) 36.0~37.0℃ 平均值36.5℃(比口
温低0.3 ~0.5 ℃)
影响体温的因素
昼夜 性别
环境
年龄 运动
饮食
情绪
性别
环境
你知道吗?
1、生命体征? 2、体温的概念? 3、体温的正常值? 4、正常体温的生理变化?
异常体温的观察
• 体温过高 • 体温过低

体温过高

hyperthermia


体温过高(发热)
• 由于致热源作用于体温调节中枢或体温
第一节 体温的评估与 异常的护理
概念
体温( temperature) 是指机体内部的温度,是机体新陈代谢和骨骼肌运
动产生热量的结果。
体表温度(shell temperature):是指身体表 层的温度可受环境、衣着情况的影响。
临床上所指的体温是指机体内部的温度。一般以 口腔、直肠和腋窝的体温为代表,其中直肠体温 最接近机体内部的温度。
(3)间歇热
常见热型
• 体温变化不规则
• 持续时间不定
• 常见:流感、肿 瘤发热等
(4)不规则热
体温过低(hypothermia)
定义:指机体低于正常温度。 当温度低于35.0℃以下时,称体温不升。
分度 –轻度:32—35℃ –中度:30—32℃ –重度: <30℃ 瞳孔散大,对光反射消失。 –致死温度 23—25℃
临床分度
以体温升高程度分类(口温)
低热
37.5℃ ~37.9℃
中度热 38 .0℃ ~38.9℃
高热
39 .0℃ ~40.9℃
超高热 41.0℃及以上
发热过程
体温上升期
骤升 数小时 如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等 渐升 数小时 数天 如伤寒等 临床表现 畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏不适,
有时伴寒战 护理:保暖、给予热饮
高热持续期
产热 ==较高=== 散热
临床表现 皮肤潮红、灼热、呼吸加深加快、 食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、便秘 口干、尿少、谵妄、昏迷
护理 对因,物理或药物降温
体温下降期
骤降 数小时 如大叶性肺炎、疟疾等 骤降者易出现虚脱或休克现象
渐降 数天
如伤寒、风湿热等
临床表现 大量出汗、皮肤潮湿、偶尔有脱水现象
护理:及时更换衣被、保暖,密切观察病情
伴随症状
淋巴结肿大

肝、脾肿大
断 :
皮疹

关节肿痛



热型
• 概念: 将不同时间内所测得患者的体温绘制在体 温单上,各点相互连接所构成的体温曲线称热型
• 常见热型: (1)稽留热 (2)弛张热 (3)间歇热 (4)不规则热
常见热型
• 39 ~40℃左右
• 数日至数周 • 波动范围不超过1℃
生命体征的 评估及异常 的护理
生命体征 vital signs
体温 脉搏 呼吸 血压
body temperature pulse respiration blood pressure
为什么要测量生命体征?
• 是机体内在活动的一种客观反应 • 是评价生命活动质量的重要征象 • 是护士评估患者生理状态的基本资料
• 常见:急性传染病
如肺炎、伤寒等
(1)稽留热
常见热型
• 体温在39 ℃以上
• 24小时波动在1 ℃以上
• 最低体温高于正 常
• 常见:败血症、 风湿热等
(2)弛张热
常见热型
• 体温骤升39 ℃以 上数小时或更长 时间
• 下降至正常或以 下
• 间歇反复发作
• 高热与正常体温 交替出现
• 常用:疟疾等
每隔4h测体温一次,正常3d后,2次/d。 面色、R、P、BP 异常的处理
(2)降温
物理降温 局部冷疗:冷毛巾、冰袋、化学制冷袋 全身冷疗:温水擦浴、酒精擦浴
药物降温 对年老体弱及心血管疾病者,注意药物的剂量, 防止虚脱
降温措施后30min后测量体温
(3)保暖 (寒战 室温 穿衣等)
(4)补充营养和水分
食物
低脂高蛋白高维生素

2500---3000ML
补液
补充水分、电解质和营养物质
(5)促进患者舒适
皮肤护理 口腔护理 休息
(6)安全护理
保护具
(7)心理护理 ( 关心 解答 满足 缓解)
(8)健康教育
方法
高热患者的护理
病历:
王××,男,21岁,因急性粒细胞性白血病 于2000年12月25日收治入院,入院时生命体 征正常,但12月27日晚,患者突发高热,T 39.9℃,出汗多并伴有抽搐,患者感到恐惧, 若你是当班护士,针对该患者的护理诊断的 首优问题是什么?采取哪些护理措施?
患者因急性粒细胞 性白血病于2000年 12月25日收治入院, 入院时生命体征正 常,12月27日晚, 患者突发高热,T 39.9℃,伴有抽搐, 感到恐惧,若你是 当班护士,针对该 患者的护理诊断的 首优问题是什么? 采取哪些护理措施?
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