第十九节卒中影像在脑血管病的诊断、疗效评价、预后判断中，通常所涉及的影像技术为：(1)电子计算机体层扫描(CT)；(2)磁共振成像(MRI)；(3)数字减影血管造影(DSA)。

临床工作中主要为四大类：脑成像技术、脑血管成像技术、脑灌注成像技术和其他成像技术。

一、脑成像技术主要满足以下需求：(1)判断是否有脑出血；(2)发现脑缺血；(3)排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。

脑成像技术主要包括CT成像和MRI成像。

影响等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，可以显示直径>5mm呈高密度区的急性脑出血，是目前临床确诊急性脑出血首选方法，急诊鉴别缺血性和出血性卒中，溶栓前排除脑出血最常规的方法。

现简述CT在各种脑卒中疾病中的作用：脑出血，多为表现圆形、卵圆形或不规则状高密度灶；约3h后出现灶周水肿，通常在出血第5天达峰。

随着时间的推移，血肿密度逐渐减低，水肿逐步减轻，大约在2周后呈等密度或低密度。

血液可破入脑室或蛛网膜下腔。

当血肿占位效应明显时，可导致梗阻性脑积水。

新发颅内出血，NCCT呈高密度，大约在8-10d后渐变为低密度灶，是检测脑出血的“金标准”。

CT不能鉴别陈旧性出血与脑梗死。

蛛网膜下腔出血CT诊断的灵敏度为98%，特异性为100%。

最新螺旋CT在发病后最初12 h内SAH诊断阳性率达98%-100%。

CT不能直接诊断短暂性脑缺血发作（TIA），而是通过NCCT检查排除颅内出血和脑梗死后，结合临床表现方能确诊TIA。

因此，NCCT对TIA的诊断是起间接作用。

脑梗死在发病24小时后表现为低密度影，但早期CT检查可无阳性表现，故其急性期重要作用是排除脑出血。

NCCT发现的早期征象对脑梗死诊断有一定帮助。

早期征象包括：①动脉致密征；②脑沟消失；③基底节/皮质下低密度；④灰白质界限模糊、消失。

缺血性脑水肿或出血转化CT是对这两者随访最佳的影像方式。

恶性脑水肿以及出血转化常为缺血性卒中不良预后的主要原因之一。

影像学表现为起病6h 以内出现明显的低密度影≥1/3大脑中动脉支配区，以及起病1-2d内出现大脑中动脉高密度影（hyperensemiddle cerebrl artery sign, HMCAS）、中线移位大于5mm，常提示恶性脑水肿以及预后不良。

CT诊断脑静脉窦血栓形成(CVST)：可分为直接征象和间接征象，前者指血栓本身征象，即静脉窦内三角形或条样高密度，增强后可见空三角征/Delta征、条样充盈缺损；后者指血栓伴随征象，包括脑水肿，脑梗死，脑出血，脑静脉扩张，以及大脑镰、小脑幕异常强化等。

但特异性不高。

2）CT诊断推荐要点① CT是脑出血、蛛网膜出血的首选检查（Ⅰ，A）。

CT是急性缺血性卒中的首选急诊检查（Ⅰ，A）。

在静脉rtPA治疗前，应完成NECT排除脑出血，并明确是否存在低密度缺血灶（Ⅰ，A）。

CTP帮助区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带，对扩大时间窗静脉溶栓具有帮助(I，B)。

③ CT可作为脑静脉窦血栓形成的初始常规检查;若发现大脑皮层及皮层下区不明原因水肿或脑出血，应考虑血栓形成的可能性，但此时由于CT低敏感性及假阳性率，不推荐首选。

（Ⅱ，B）3）常规MR：T1WI图象适于观察软组织的解剖结构；T2WI对病理变化比较敏感，二者结合有助于病变的定位、定量和定性诊断。

增强MR可提供病变的起源情况、病变的内部结构、边缘状况，血液供应等信息。

DWI可在发病的1-2 h内检测出急性脑梗死，DWI和MRP的联合运用能对可挽救的缺血半暗带脑组织进行评估。

32%的TIA患者出现MRP异常。

卒中发生24 h内，DWI敏感性为80%-95%，同期CT敏感性却只有16%。

FLAIR序列对诊断蛛网膜下腔出血具有明显的特异性。

研究发现FLAIR对于蛛网膜下腔出血与无血栓形成的动脉瘤在Tl、T2加权像上，为低或无信号、境界清楚的成像，增强后呈均匀强化，而对于血栓性动脉瘤在Tl、T2加权像呈不均匀高信号。

2D-TOF MRV对颅内静脉窦血栓再通后诊断具有很高的敏感性及特异性。

推荐脑卒中症状出现6h内，MRI-DWI有助于早期急性缺血性脑卒中的诊断(I，A)。

TIA：由于DWI在疑似TIA患者中发现梗死灶存在极高的敏感度，已经作为TIA急诊首要推荐检查，以排除脑梗死。

缺血性脑卒中：对于超急性期（发病＜6h）及急性期脑卒中敏感度高，尤其DWI序列可在6小时之内检测出急性脑梗死，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术。

DWI序列还可区分缺血性脑卒中的新鲜病灶和陈旧病灶，对位置相近的新老病灶起到较好的鉴别作用。

脑出血：对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，不建议用于早期脑出血的诊断。

但与CT比较，MRI能检测到微出血病灶。

蛛网膜下腔出血：FLAIR序列可以通过抑制脑脊液信号从而得到抑水T2WI，对诊断SAH具有明显的特异性。

脑静脉窦血栓形成：因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合FLAIR、T2WI和DWI可提高其诊断率。

4）MRI推荐要点①在脑卒中症状出现的6小时内，弥散加权成像（DWI）的敏感性及特异性优于CT及其他MRI检查方式，有助于早期缺血性脑卒中诊断（Ⅰ，A）。

②若患者症状超过3个小时，建议完善MRI-DWI或CTA-SI、血管成像及灌注成像，这点对于动脉溶栓或取栓患者尤为重要（Ⅰ，A ）。

③ DWI可评估大脑前部卒中严重程度和最终梗死面积（Ⅱ，B），但不推荐于基底区行此检测（C级证据）。

④ MRI-DWI有助于预测最终梗死面积的大小（Ⅱ，B ）及临床预后（Ⅱ，C ）。

⑤对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，MRI检查明显优于CT（Ⅱ，B ）。

⑥ MRI的GRE序列可于早期诊断脑出血，同时在诊断新发或陈旧微出血灶方面，明显优于CT（Ⅱ，B）。

⑦ MRI发现但CT未显示的微出血灶，目前不作为静脉溶栓禁忌症（Ⅱ，B ）。

延伸阅读：DWI阳性代表代表脑细胞处于细胞毒性水肿期，病变多发生在6小时内；T2和FLAIR阳性，提示脑细胞处于血管源性脑水肿期，代表血脑屏障破坏，病变多发生在6小时后；DWI 阳性，T2和FLAIR 阴性，病变多发生在6小时内。

二、脑血管成像技术包括CT 血管造影术(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、DSA 三种脑血管成像技术。

1）CTA 的空间分辨率较MRA 高，对颅内外动脉狭窄情况判断可靠性更高。

然而，在瞬时血管成像方面仍落后于DSA ，新的多层CT 已显著提高了瞬时图像的分辨率，但辐射的剂量也相应增加。

● CTA 通过分析斑块形态及CT 值，判断斑块性质，鉴别软、硬斑块以及混合斑块，对卒中风险评估及临床诊疗提供重要的帮助。

● CTA 为影像学检测脑动脉瘤的首选方法，可以检测出动脉壁钙化和血栓，从而对治疗决策有指导作用。

● CTA 检查的对比剂外渗可提示活动性出血，表现为CTA 影像上的“点样征”，是预测早期血肿扩大的重要影像学证据。

● CTV 能显示更多的小静脉血管结构，受血流速和伪影影响甚少。

但CTV 的高辐射剂量，且对碘过敏及肾功能不全患者存在使用受限等问题， 而建立图像对比的一种技术。

目前的MRA 能准确地评估颅内外血管狭窄程度，对闭塞血管诊断的准确性高于CTA ，但是对末梢血管的评估准确性不如CTA 及DSA 。

HRMRI 是新型的血管成像技术，不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构。

● MRA 能直接显示动脉瘤大小、部位、形状，能多方位多角度观察瘤体整体情况，局限性主要表现在空间分辨率低，对小动脉瘤的辨别存在困难。

● MRI 不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构。

HRMRI 是脑血管斑块、血管腔狭窄、动脉粥样硬化斑块类型、斑块风险最有效的检查<6h 3d 7d 30d T2DWIADC等信号 高信号 低信号 高信号 明显高信号 明显低信号 高信号 高信号 低信号 高信号 等信号 高信号方法。

MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，而且可以用来观察血管壁斑块内出血情况。

●MRV是静脉血流成像，明显受血流速度和伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不准确。

但MRV无辐射和无需注射造影剂，临床应用方便，常规应用于静脉系统疾病的诊断3）CTV与MRV在脑静脉系统的显影上具有很好的一致性。

脑CTV除能显示MRV显示的大静脉(窦)外，还显示了更多的小静脉血管结构，如下蚓静脉，且比MRV伪影少。

4）在静脉窦血栓中，慢血流的室管膜下静脉和侧支静脉用CTV比MRV显示得更好。

但CTV辐射、碘过敏、肾功能不全患者使用受限等问题，影响其广泛使用。

MRI和MRV目前被认为是诊断脑静脉窦血栓形成无创、敏感和准确的首要检查方法，和随诊的主要检查方法(I，A)。

5）DSA是多种脑血管疾病诊断的金标准，其准确性、敏感性、特异性均较无创性检查手段高。

脑血管成像技术推荐要点① CTA在动脉瘤诊断方面具有高敏感性及特异性，可作为未接受DSA患者的首选检查。

（Ⅱ，B）② CTA是颅内动脉瘤引起的自发性蛛网膜出血的首选检查，CT灌注成像（CTP）具有迟发性出血诊断价值。

（Ⅱ，B ）③对于CTA阴性的蛛网膜下腔出血患者，建议完善DSA。

（Ⅱ，B，）④ CE-MRA适合于动脉夹层的无创性筛查。

（Ⅰ，A）⑤在诊断脑静脉窦血栓方面，MRI及MRV是目前准确、敏感的首要检查方式，也是随访的主要检查方式。

但对于单独静脉血栓又无静脉内血栓影像改变的患者，仍需进一步DSA检查。

（Ⅰ，A）⑥ DSA是脑静脉窦血栓形成金标准，可作为MRI及MRV补充手段。

（Ⅰ，A）⑦ DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，是首要的推荐。

（Ⅰ，A）⑧ DSA是诊断颅内动脉狭窄的金标准。

（Ⅰ，A）三、脑灌注成像技术CT灌注成像(CTP)：包括脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)、对比剂平均通过时间(MTT)、峰值时间(TTP)等。

比较这些参数可区分永久性梗死和可逆转缺血半暗带，还用来评估脑侧枝循环的情况。

MR灌注成像主要分为两种，一种是通过注入对比剂的动态磁敏感对比（DSC）灌注成像，由于钆对比剂分子量比较大因而不能自由通过正常的血脑屏障，以此来检查受损组织从而评估大脑微循环灌注；另一种为采用内源性示踪剂的动脉自旋标记（ASL）灌注成像，ASL灌注不依赖于血脑屏障的完整与否，由此ASL所获取的CBF不仅能反映灌注的结果，同时也反映了灌注的过程。

MR灌注成像相比CT技术，MR需要更长的时间去操作，并且很多急诊情况下无法使用（如没有可用的仪器或有禁忌证），但没有辐射是其优点。

1 TIACTP：随着CTP技术发展，联合应用CTA检查，可以显示头颈动脉的狭窄或闭塞病变，发现TIA的病因。

MR灌注成像：能判断缺血区域及程度，对识别低血流动力学TIA价值很大。