完全需要
帮助、药物睡眠
0分□
3分□
5分□
10分□
如厕排泄
如厕、大小便等
独立完成
能基本如厕或使用工具如厕；偶尔失禁
失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆等
完全失禁或完全需要介质等帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
行走移动
行走、上下楼梯、站立转移
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
穿衣
穿上衣、穿裤子、穿鞋袜等
独立完成
偶尔协助，适当时间内完成部分穿衣
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
睡眠
睡眠正常、能独立完成上下床、盖好被褥等睡觉所需要事项
独立完成
睡眠正常、能完成睡觉事项，偶尔需要帮忙
需要协助上下床、盖被子等，睡眠差等特殊情况
能独立使用一部分剂型的药品
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
理财
选购所需物品、处理钱财
独立完成
部需协助使用
需要有人协助使用
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
个人卫生
梳头涮牙洗脸洗脚等
独立完成
能独立洗头、梳头、洗脸、洗脚、刷牙、剃须等某部分需要协助；
在协助下适当时间内能完成部分修饰；洗澡需要部分协助。
0分□
3分□
5分□
10分□
判断评分参考值
参考项目
评估结论
0-6生活自理能力正常
9-29分生活自理能力轻度依赖
30-49分生活自理能力中度依赖
50-69分生活自理能力重度依赖
70分以上生活自理能力全依赖
1、评分总和
2、判断等级
正常□
轻度依赖□
中度依赖□
重度依赖□
全依赖□
3、评估结果
社会福利中心、入住老人及家属、担保人对以上评估结论均无异议！
入住老人：
老人家属或担保人：
日期：年月日
供助较大的外力才能站立、转移、行走、上下楼梯等
卧床或四肢无力，完全需要帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
理解表达自控能力
与人沟通、交往、能按要求办事
完全正常
需要提醒、重复解释才能理解、自控能力稍差
理解、表达、自控等能力差，需要他人指导；脑萎缩、脑退化(阿尔茨海默病)等
完全无理解、表达、自控等能力，脑萎缩、严重脑退化(阿尔茨海默病)等
生活自理能力等级评估表
等级
项目
正常0分
轻度依赖3分
中度依赖5分
重度依赖10分
判断
评分
进食
使用餐具将饭菜盛入器具、送入口、咀嚼吞咽等
独立完成
普通协助，如添菜添饭，自行进食
需要部分协助，如搅拌、切碎，自行进食
完全需要帮助，不能自行进食
0分□
3分□
5分□
10分□
服药
正确使用各种剂型药品
独立完成
基本独立使用剂型药品