附件一
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
(编号:)
申请人姓名:
居住地址:
街道(镇)居(村)委会评估日期:年月日
评估类别:首次评估 复检评估 持续评估
申请人类别: 城镇“三无”老人 低保家庭老人
低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象 其他老人
评估结论:正常 自理 半自理 不能自理
湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况一、个人资料
二、目前生活状况
参数项目一:生活自理能力(主要参数)
参数项目二:认知能力(主要参数)
参数项目三:情绪行为(主要参数)
参数项目四:视觉能力(主要参数)
评估结论一:参数项目总分计算
评估结论二:确认评估结论。