护理文书管理制度
1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。

2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。

3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求.
4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。

5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。

6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。

实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。

带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。

护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。

7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。

8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件
书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。

9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。

10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。

11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。