污染物名称
二氧化硫
烟粉尘
氮氧化物
申请
批准
申请
批准
申请
批准
申请
批准
平均排放浓度(mg/m3)
最高排放浓度(mg/m3)
最大排放量(千克/日)
排放总量(吨/年)
固体废弃物
固废名称
粉煤灰
炉渣
其他
产生量
(吨/年)
现处理方
法及地点
批准处理方法及地点
标准
废水排放
废气排放
填表人：经办人：领导审批：201年月日
注：1、“填表人”为申请单位负责填表人员，“经办人”及“领导审批”为市审批局人员。排污单位应根据有关部门批准的生产规模及环境影响评价评如实填写有关申请数据。
申请
批准
申请
批准
申请
批准
申请批准Βιβλιοθήκη 平均排放浓度(mg/L)最高排放浓度(mg/L)
最大排放量(千克/日)
排放总量(吨/年)
大气污染物
申请排气筒总数
申请无组织排放车间(工段)总数
批准排气筒总数
批准无组织排放车间(工段)总数
申请排放天数(天/年)
申请排放总量(万标米3/年)
批准排放天数(天/年)
批准排放总量(万标米3/年)
排污许可证污染物排放申请表
编号：
申请单位（章）
法人代表
单位地址
邮政编码
联系人
电话
申报登记号
E-mail
水污染物
申请排污口总数
申请废水排放去向
批准排污口总数
批准废水排放去向
申请排放天数(天/年)
申请排水总量(万米3/年)
批准排放天数(天/年)
批准排水总量(万米3/年)
污染物名称
COD
BOD5
SS
NH3-N
2、固体废弃物处理方法可填写：利用、储存、处置、排放。