治理设施类型
治理设施工艺名称
设计去除效率（%）
投运日期
脱硫
脱硝
除尘
治理工艺描述
备注
说明：此表可续。
指标解释
《山西省排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报。可登陆山西省排污许可证管理系统填报（网址：，具体填报见“办事指南”），网上填报完毕后可导出申请表作为向环保部门申领核发《排污许可证》或《临时排污许可证》的申报材料。
单位名称变更
变更前
变更后
法人代表变更
变更前
变更后
排污权许可指标变更
变更指标名称
变更
原因
１、排污权交易□２、其他□
其他变更情况
变更前
变更后
二、排污权许可指标变更
排污权交易后主要污染物许可指标变更
交易指标
数量（吨）
出让/受让
交易时间
排污权交易鉴证书编号
生产和治理设施变化情况
关停生产设施（排污环节）
关停生产设施（排污环节）
化学需氧量
氨氮
说明：此表可续。
三、废气污染物排放表
排放筒编号
生产设施
（排污环节）
污染物名称
原排污许可证
监测报告
浓度
速率
单位产品排放量
排放量
浓度
速率
排放量
1
二氧化硫
氮氧化物
烟尘
工业粉尘
2
二氧化硫
氮氧化物
烟尘
工业粉尘
说明：1、排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”；2、此表可续。
表一：申请单位基本情况
（一）基本情况
【单位名称】按经工商行政管理部门核准，进行法人登记的名称填写，在填写时应使用规范化汉字全称，即与企业（单位）公章所使用的名称一致。二级单位须同时用括号注明二级单位的名称。
【行政区划代码】行政区划代码由6位数码组成，代表单位所在省（自治区、直辖市）和区县，详见《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260）。企业要根据详细地址对照代码表填写在方格内。
四、持证执行情况报告
山西省排放污染物许可证
变更申请表
填报单位：
地 址：
联 系 人：
联系方式：
山西环境保护厅制
排污许可证变更需报送的材料（按以下顺序申报）
序号
材 料 名 称
要求
缺漏否
说明
1
企业出具的申请文件（一个月内有效）
原件
2
排放污染物许可证变更申请表
原件
3
原排污许可证正本
原件
4
原排污许可证副本
原件
设计处理能力
（吨/日）
排放污染物名称
执行排放标准
排放口中心位置
经度
□□□°□□′□□″
纬度
□□ห้องสมุดไป่ตู้□□′□□″
污水处理方法名称
污水处理方法流程
备注
说明：此表可续
四、新建废气治理设施
生产设施
（排污环节）
排放筒编号
排放筒高度（米）
排放污染物名称
执行排放标准
排放筒中心位置
经度
□□□°□□′□□″
纬度
□□°□□′□□″
设计生产规模
计量单位
关停时间
污染物削减量（吨/年）
SO2
NOx
烟尘
粉尘
COD
氨氮
新建治理工程
生产设施
（排污环节）
设计生产规模
计量单位
投运时间
污染物削减量（吨/年）
SO2
NOx
烟尘
粉尘
COD
氨氮
说明：新建治理工程需填报表三或表四
三、新建废水治理工程
生产设施
（排污环节）
排放口编号
排放去向类型
受纳水体
处理设施建成投运日期（年/月/日）
原件
6
企业组织机构代码证
复印件
7
企业工商营业执照
复印件
9
法人身份证
复印件
备注：（一）排污单位需登录注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料；（二）以上申请材料需提供扫描件（扫描后分别存为PDF文件，以相应“序号加材料名称”命名存放；（四）各项填报指标解释附后。
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年 月 日
一、申请单位基本情况
单位名称（公章）
行政区划代码
行业类别
行业代码
法人代表
联系电话
邮政编码
联系人
联系人手机
电子邮箱
详细地址
企业地理位置
经度
□□□°□□′□□″
纬度
□□°□□′□□″
原排污许可证编号
原排污许可证类型
１、排污许可证□ ２、临时排污许可证□
原许可证有效期
年 月 日至 年 月 日
原发证时间
原发证机关
排污许可证载明事项有无变化
备注
排污许可证载明事项发生变化的，需重新申领排污许可证。
二、废水污染物排放表
排污口编号
生产设施
（排污环节）
污染物名称
原排污许可证
监测报告
浓度（毫克/升）
排放量（吨/年）
浓度（毫克/升）
排放量（吨/年）
1
废水排放量①
-- --
-- --
化学需氧量
氨氮
2
废水排放量①
【法定代表人】法人代表姓名，是根据章程或有关文件代表本单位行使职权的签字人，企业法定代表人按《企业法人营业执照》填写。
【联系方式】包括法定代表人、联系人姓名及其对外联系的电话号码和企业所在地区的邮政编码。
【详细地址】详细地址是民政部门认可的单位所在地地址。应包括省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）、县（市、旗、区）、乡（镇）、以及具体街（村）和门牌号码，不能填写通讯号码。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。
【行业类别】指根据其从事的社会经济活动性质对各类单位进行分类。一个企业属于哪一个工业行业，是按正常生产情况下生产的主要产品的性质（一般按在工业总产值中占比重较大的产品及重要产品）把整个企业划入某一工业行业小类内。
【行业代码】按照《国民经济行业分类与代码》（GB/T4754-2011）填写行业小类代码。
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年 月 日
一、基本情况
单位名称(公章)
行政区划代码
行业类别
行业代码
法定代表人
联系电话
邮政编码
联系人
手机
电子邮箱
详细地址
企业地理位置
经度
□□□°□□′□□″
纬度
□□°□□′□□″
排污许可证编号
有效日期
排污许可证类型
１、排污许可证□２、临时排污许可证□
山西省排放污染物许可证
延续申请表
申请单位：
地 址：
联 系 人：
联系方式：
山西环境保护厅制
排污许可证延续申请需报送的材料
序号
材 料 名 称
格式
缺漏否
说明
1
企业出具的申请文件（一个月内有效）
原件
2
排放污染物许可证延续申请表
原件
3
原排污许可证正本
原件
4
原排污许可证副本
原件
5
排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）
5
排污权交易鉴证书
复印件
6
工商管理部门出具的单位名称或法人代表变更证明
复印件
7
企业组织机构代码证（主本、副本）
复印件
8
企业工商营业执照（主本、副本）
复印件
9
法人身份证
复印件
备注：（一）以上登记材料需提供扫描件（扫描后存为PDF或word格式文件，以相应“序号加材料名称”命名存放； （二）当企业通过排污权交易获取总量指标是，需要提供第5项；当企业单位名称或法人代表变更时，需要提供第6项。