排污单位申请或延续排污许可证需报送以下材料
序号材料名称要求缺漏否缺漏说明
1 企业出具的申请文件（一个月内有效）原件
2 排放污染物许可证申请表（两份）原件
3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件
4 建设项目环境影响评价批复文件复印件
5 建设项目竣工环境保护验收批复文件复印件
6 环评报告书（表）审批稿原件
7 污染物排放监测报告（近一年内数据，由有相应
资质的环境监测部门出具）
原件
8 企业组织机构代码证（主本、副本）复印件
9 企业工商营业执照（主本、副本）复印件
10 法人代表、经办人身份证复印件
11 扩权县环保局给市环保局的备案文件（仅属于扩
权县企业提供）
原件
12 竣工验收中要求整改事项的落实情况及相关证
明材料
原件
备注：（一）排污单位需预先登录:8888注册用户，按“办事指南”
中相关要求填报资料和进行网上申报；（二）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10、11项需提供扫描件（扫描后分别放入word文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）属扩权县辖区的企业需扩权县环保局
出具给市环保局的备案文件（备案文件同时抄送省环保厅）；（四）在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日排污单位申请临时排污许可证需报送以下材料
序号材料名称要求缺漏否缺漏说明
1 企业申请核发文件（一个月内有效）原件
2 排放污染物许可证申请表（两份）原件
3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件
4 建设项目环境影响评价批复文件复印件
5 建设项目试生产批复文件复印件
6 环评报告书（表）审批版原件
7 企业组织机构代码证（主本、副本）复印件
8 企业工商营业执照（主本、副本）复印件
9 法人身份证、经办人身份证复印件
10 扩权县环保局给市环保局的备案文件原件
备注：（一）（一）排污单位需预先登录:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料和进行网上申报；（二）第2、6项需同时提供电子版，第1、3、4、5、7、8、9、10项需提供扫描件（扫描后分别放入word 文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）属扩权县辖区的企业需扩权县环保局出具给市环保局的备案文件（备案文件同时抄送省环保厅）；（四）在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。
申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日
山西省排放污染物许可证
申请表
申请单位：
地址：
联系人：
联系方式：
电子邮件：
山西环境保护厅制
一、申请单位基本情况
名称(公章)
行政区划代码行业类别行业代码
法人代表联系电话邮政编码
通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路（村）号生产设施地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路（村）号污染源统计代码
中心位置经度□□□°□□′□□″
中心位置纬度□□°□□′□□″
申请类型１、首次申领□２、延续申领□
排污许可证类型１、排污许可证□２、临时排污许可证□
排污种类1、废水□；2、废气□；
项目类型1、新建□；2、现有□；3、改扩建□
主要产品产量名称设计产量单位
上年实际
产量
单位
能源消耗
（针对现有项目）
名称上年实际消耗单位硫份（%）
一、申请单位基本情况（续）
原辅材料消耗
名称上年实际消耗单位硫份（%）
用水情况
分类数量单位年新鲜水用量
地下水
地表水
循环水
回用水量
循环使用率% 年用水总量
生产用水
其他用水
总计
说明：含硫原料应在备注处标注硫份，多个分厂时可另附页填报
二、主要生产及排污设施列表
生产线或项目名称
环评批复投入生产
时间
试生产批复竣工环境保护验收包含生产及排污设施列表审批部门文件号审批部门文件号验收部门文件号名称数量单位
废水处理设施编号废水处理设施名称
设计处理能力
（吨/日）
实际处理
（吨/日）
处理废水来源
（生产线或设施）
处理方法处理主要污染物①
处理效率（%）
设计实际
COD
氨氮
COD
氨氮
COD
氨氮
COD
氨氮
COD
氨氮
说明：表中①列中处理主要污染物可根据实际情况增删行或修改污染物名称。
废气处理设施编号废气处理设施名称
设计处理能力
（立方米/小时）
实际处理
（立方米/小时）
处理废气来源（生
产设施名称）
处理方法
处理主要污染物
①
处理效率（%）
设计实际
说明：表中①列中处理主要污染物可根据实际情况增删行和填报污染物名称。
五、水体污染物排放表
水体污染物排放总表
数据来源废水年排放总量排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准名称排污口数量（个）
主要污染物排放总量（吨/年）
化学需氧量氨氮其它水污染物
环评影响评价文件①
原有排污许可证②
监测报告③
申请排放量
水体污染物排放分表
排污口编号废水
来源
污染物名称④
环评影响评价文件①原有排污许可证②监测报告③申请排放
量
有无在
线监测
是否
联网浓度排放量浓度排放量浓度速率排放量
1 废水排放量化学需氧量
氨氮
2 废水排放量化学需氧量
氨氮
说明：1、废水排污口数量较多时可续页填报；2、废水排放浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、排放速率单位为千克/小时；3、表中①指环评影响评价文
件中预测排放量和排放浓度（一般在工程分析章节）；仅在办理排污许可证延续时填表中②项；表中③指根据监测报告结果计算的排放量；表中④污染物名称可根据实际情况增删污染物名称。
六、大气污染物排放表
大气污染物排放总表
数据来源排放筒数量SO2排放总量NO X排放总量烟尘排放总量粉尘排放总量其他气污染物执行排放标准环评影响评价文件①
原有排污许可证②
监测报告③
申请排放量
大气污染物排放分表
编号生产设施名称排放筒
高度
年运行
时间
污染物
名称④
治理工艺
环评影响评价文件①原有排污许可证②监测报告③申请排
放量
有无在
线监测
是否
联网
浓度排放量浓度排放量浓度速率排放量
1 SO
2 NO X 烟尘粉尘其它
2
说明：1、排污口数量较多时可续页填报；2、表中①指环评影响评价文件中预测排放量和排放浓度（一般在工程分析章节）；办理排污许可证延续时填报②；
表中③指根据监测报告结果计算的排放量；3、废气排放浓度单位为毫克/标立方米、排放量单位为吨/年、排放速率单位为千克/小时、年运行时间单位为小时；4、表中④污染物名称可根据实际情况增删污染物名称。
七、大气污染物排放分表（续）
大气污染物排放分表
编号生产设施名称排放筒
高度
年运行
时间
污染物
名称
治理工艺
环评影响评价文件①原有排污许可证②监测报告③申请排
放量
有无在
线监测
是否
联网
浓度排放量浓度排放量浓度速率排放量
3 SO2 NO X 烟尘粉尘其它
4 SO2 NO X 烟尘
5 SO2 NO X 烟尘
6 粉尘
说明：1、排污口数量较多时可续页填报；2、表中①指环评影响评价文件中预测排放量和排放浓度（一般在工程分析章节）；办理排污许可证延续时填报②；
表中③指根据监测报告结果计算的排放量。
3、废气排放浓度单位为毫克/标立方米、排放量单位为吨/年、排放速率单位为千克/小时、年运行时间单位为
小时；4、表中④污染物名称可根据实际情况增删污染物名称。
八、生产工艺流程简图及排污节点
简
要
描
述
（标明排污节点与排污口或排放筒编号）
流
程
简
图
（此表可续）
九、废水处理工艺流程简图
（要说明对应的污染源）
简
要
描
述
流
程
简
图
（此表可续，每个独立排污设施均要填报）
十、废气处理工艺流程简图
（要说明对应的污染源）
简
要
描
述
流
程
简
图
（此表可续，每个独立排污设施均要填报）
十一、水平衡简图
简
要
描
述
水
平
衡
简
图
（此表可续，每个独立排污设施均要填报）
十二、物料平衡简图
简
要
描
述
物
料
平
衡
简
图
（此表可续，每个独立排污设施均要填报）
十三、环保部门审核意见（环保部门填报）
县级环保部门意见主要
污染
物排
放许
可量
SO2NO X烟尘
工业
粉尘
COD氨氮单位
吨/年
环境
管理
要求
结论
承办人：
（盖章）
年月日
十四、环保部门审核意见（环保部门填报）
市级环保部门意见主要
污染
物排
放许
可量
SO2NO X烟尘粉尘COD 氨氮单位
吨/年
环境
管理
要求
结论承办人：
（盖章）
年月日。