2. 感染

需要确定有无感染以及感染的部位和病原。 患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、 腹水检查白细胞>0.5X109/L或中性白细胞 >0.25X109/L，就可诊断SBP
3. 肝肾综合征

诊断主要标准为：在没有休克、持续细菌感染、失 水和使用肾毒性药物情况下，血清肌酐>132.6 μmol /L或24小时肌酐清除率<40ml/分；在停用利 尿剂和用1.5L血浆扩容后，上述二项肾功能指标没 有稳定持续的好转。蛋白尿<500mg/d，超声检查未 发现梗阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。 附加标准① 尿量<500ml/d；② 尿钠<10mmol/L； ③ 尿渗透压>血浆渗透压；④ 尿RBC<50/高倍视野； ⑤ 血钠<130mmol/L。 鉴别诊断：急慢性肾功能衰竭；医源性肾衰
氮质血症、稀释性低钠血症
肝肺综合征：
严重肝病 肺血管扩张 低氧血症 三联征 呼吸困难
低氧血症
门静脉血栓形成 剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、 脾脏迅速增大、腹水迅速增加
实验室检查
1. 血常规检查 2. 尿常规 3. 粪常规 4.肝功能试验
(1) 血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红 素和总胆红素升高 (2) 蛋白质代谢：白蛋白合成减少 (3) 凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损 害时明显延长，如用维生素K后不能纠正，
同时输注白蛋白 40g/次
五、并发症的治疗 （一）胃底食管静脉破裂出血

1．重症监护 2．控制急性出血

3．预防再出血
(二) 自发性细菌性腹膜炎

主要致病菌为革兰阴性菌(占70％)

由于SBP后果严重，如临床上怀疑SBP或腹水中性
白细胞>250/mm3，应立即行经验性治疗 抗生素首选头孢噻肟(凯福隆)2g q12h v或头孢三嗪 2g qd v，在用药后48小时再行腹水检查，如中性白 细胞数减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程5 －10天。 为了预防复发，可口服环丙沙星400mg/天。 高危病人(腹水蛋白<10g/L、第一次发生SBP以及食


管静脉破裂出血者)应用环丙沙星口服预防。
(三) 肝肾综合征
治疗原则：增加动脉有效血容量和门静脉压力 在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：

①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，诸如感染、 出血、电解质紊乱、不适当的放腹水、利尿等； ②避免使用损害肾功能的药物； ③输注右旋糖酐、血浆、白蛋白等提高血容量，改善 肾血流量，在扩容基础上，应用利尿剂； ④腹水浓缩静脉回输； ⑤血管活性药物，如八肽加压素、可利新、多巴胺等， 可改善肾血流量，增加肾小球滤过率，降低肾小管阻 力，用于功能性肾衰伴低血压者有一定效果。
假小叶形成
再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 肝动脉 小支关系失常 交通吻合支形成
门脉高压形成
临床表现
根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉 出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿 期和失代偿期。
代偿期肝硬化 代偿期肝硬化病人无特异性症状。
可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特 异性症状。 临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理
肝脏储备功能诊断 ：Child-Pugh分级
鉴别诊断
肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的 肝脾肿大鉴别 腹水的鉴别诊断
并发症的诊断和鉴别诊断
1. 胃底食管静脉破裂出血


诊断：表现为上消化道大出血，急症胃镜检查(一般 在入院后6 h内) 明确出血部位和原因 鉴别诊断：

门静脉高压性胃病或溃疡病引起的出血 单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起的
失代偿期肝硬化
症状
(1) 食欲减退：为最常见症状 (2) 乏力：为早期症状之一，常与肝病活动 程度一致。 (3) 腹胀：可能由于低钾血症、胃肠胀气、 腹水和肝脾肿大所致。 (4) 腹痛 常常为肝区隐痛 (5) 腹泻 较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良 和肠腔菌群失调有关。


腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人
肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及
35－50％病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度
并发症的临床表现
(1)食管胃底静脉破裂出血 (2) 自发性细菌性腹膜炎
(3) 原发性肝癌
(5) 肝肺综合征
(6) 肝性脑病
(7) 门静脉血栓形成
门脉系统交通支
并发症
映门静脉高压和门体分流程度4.上消化道钡餐摄片 ： 食管及胃底静脉曲张征象
5. MRA：食管及胃底静脉曲张征象
特殊检查
1．胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底 有无静脉曲张 2．腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有 重要价值 3．肝活组织检查一秒钟快速穿刺或B超指引下 肝穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要 价值。 4．门静脉测压是评价降门脉压力药物疗效的 金标准。 5．腹水检查 ：诊断性穿刺
肝硬化及其常见并发症
定义
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、 进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和
坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并
形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构
和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现
肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严 重和不可逆的肝脏疾病。
病因
病毒性肝炎
1.小结节性肝硬化 2.大结节性肝硬化 3.大小结节混合性肝硬化
脾脏 胃肠道 肾脏
内分泌腺
病 理 分 类：
小结节性肝硬化
D: 3-5mm 最常见
大结节性肝硬化
D: 1-3cm 见于肝炎后
病理分类：
再生结节不明显性 大小结节混合性 结缔组织增生明显
见于血吸虫病
组织学改变：
假小叶
结缔组织间隔
病理生理
慢性酒精中毒 胆汁郁积
药物或毒物
肝脏血液循环障碍 遗传和代谢性疾病
免疫紊乱
血吸虫病 隐原性肝硬化
其他可能的病因
HBV感染的严重性
世界上 20亿人 感染过 HBV
约 4亿 慢性HBV感染者 75% 为亚洲人 25-33%患肝硬化或肝癌 每年约100万人死于HBV感染 人类死亡原因的第9位 其中50-85%为中国人


(6) 脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正 常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇 酯明显降低。

(7) 定量肝功能试验

① 吲哚菁试验(ICG) ：反映肝细胞储备功能
② 利多卡因代谢产物生成试验(MEGX)：反映肝
细胞代谢功能

5.血清免疫学检查

(1) 甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活动时，AFP可升高 (2) 病毒性肝炎标记的测定 (3) 血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗 体 ：前者在PBC病人阳性率95％，后二者阳性


(4) 血清酶学检查
① ALT和AST：肝硬化活动时可升高 ② γ-GT：90％肝硬化病人可升高 ③ AKP(ALP)：70％的肝硬化病人可升高


(5) 反映肝纤维化的血清学指标
① Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP)：主要反映活 动性纤维化 ② Ⅳ型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指 标 ③ 透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高 ④ 层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。


内科治疗不佳，唯一有效的方法是进行肝移植
(四) 肝肺综合征

内科治疗无效， TIPS 可改善病人症状，为 肝移植创造条件。
预后
Child-Pugh分级与预后密切相关，1年的估计生 存率Child-Pugh A级>95％，B级75－95％，C级
为50－80％。
呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。 肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预 后。
◆上消化道出血：最常见的并发症
常突然发生
表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、 肝性脑病， 死亡率高 原因：食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer
消化道出血原因
球部溃疡 食管静脉曲张 糜烂性胃炎
并
◆
发 症：
肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy )：
为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因


4. 原发性肝癌 ：
患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法 解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或B超 提示肝占位病变时应高度怀疑，CT可确诊。
5.肝性脑病
6.肝肺综合征

HPS临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压 <70mmHg或肺泡-动脉氧梯度>20mmHg。 鉴别诊断：肺动脉高压
显著低钠血症 500ml/ 日
速尿 ： 40mg/d ：160mg/d
安体舒通 100mg/d 400mg/d
最大剂量 原
则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾 及诱发并发症，体重下降<0.5kg/ 天
治
疗: 腹水的治疗
3．放腹水+输注白蛋白
适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎 放液量： 4000-6000ml/次 １次/d 或３次/周
奋等症状，应考虑肝性脑病可能。
体征
慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。
皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、
腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水 母头状，静脉上可听到静脉杂音。 黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。 1/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。
(一)门静脉高压症 1. 门静脉阻力增加
2. 门静脉血流量增加
(二)门静脉高压的后果
1. 侧枝循环形成