肝硬化的病因
•肝炎后肝硬化 •酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可 引起血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮 酒达15年以上，75%可发生肝硬化。 •寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。 •4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如： 四氯化碳 ，氨甲喋呤等。
肝硬化的病因
• 胆汁性肝硬化 • 循环障碍(淤血)性肝硬化: 由于各种心脏
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
有关肝硬化
• 肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病， 可由一种或多种原因引起肝脏损害。具体表现为肝细 胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞 结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶 结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病 早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静 脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性 脑病等并发症死亡。
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天 10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史， 否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死
于“肝病”，否认家族中有传染病史及遗 传性疾病史。
病史
• 有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否 认有毒物长期接触史。
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本 院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为 鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干， 小便减少，急诊给予凝血酶静注，生长抑 素收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支 持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上 消化道出血”收住入院。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙 肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾 病史。
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
下一步治疗
• 手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血 或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有： 结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部， 再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定 者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术 及脾脏切除。
• 1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
• 2.监测血常规及凝血指标的变化。 • 3.必要时血氨检查。 • 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输
血四项。
病情进展
患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约 2000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血压降 至至70/32mmHg，请问下一步治疗措施？
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作 及周期性发作的特点，多与进食有关，可 通过内镜加以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反 复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进 食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可 通过胃镜进一步证实。
最有可能的诊断
补充辅助检查
• 血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
• 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 • 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 • 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
进一步的辅助检查
消化内科的病例分析
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，
呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物， 混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样 糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛， 无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰， 无皮肤瘀点
下一步治疗方法
囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3 天。此法操作简易,可达到暂时止血的效果, 但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况， 可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打 开食道囊，约100-150ml，但大部分患者在 食道囊注气后会有明显胸闷等情况。
下一步治疗方法
• 内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
下一步治疗方法
• 三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血 液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。 压迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或 香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解 牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有 无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再 出血,口服20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸 食管囊和胃
病史特点
• 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类 似疾病史。
• 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 • 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳
性。 • 辅助检查：暂缺。
关于诊断
• 初步诊断：上消化道出血 失血性休克 • 1.消化性溃疡？ • 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，
食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
• 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认 近期有消瘦乏力等情况。
专科体格检查
• 神清，精神弱，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤巩 膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅 表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未 见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及 反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块， Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠 鸣音12次/分。
病引起的慢性充Leabharlann 性心力衰竭、缩窄性心 包炎等。 • 营养不良性肝硬化 • 隐源性肝硬化
肝硬化的症状
• 早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征 ， 肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高 压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食 道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄， 很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫血。 4.内分泌失调。