病例2 消化内科出科病例讨论
一、病史资料：
患者，女性，78岁。
因“腹痛、呕血、黑便3天”入院。
患者入院前3天无明显诱因下出现中上腹不适，伴下腹部疼痛，约2小时后出现呕血，为暗红色血块，不含胃内容物，共3次，总量约500ml。
次日晨解柏油样稀便一次，量约300g。
来我院急诊就诊，血RT示RBC 216×1012/L、HB 66g/L,予制酸止血补液治疗仍呕暗红色血块不止，收住院。
既往无病毒性肝炎及血吸虫病史，无长期大量饮酒及服药史。
3年前因“便血”在上海市中山医院住院治疗时发现肝硬化。
入院时体检：神志清楚，贫血貌，未见肝掌及蜘蛛痣。
两肺呼吸音清，未及干湿罗音。
心界向左扩大，心率65次/分，律齐，心尖部可及3/6级收缩期杂音。
腹部明显膨隆，可见明显腹壁静脉曲张，腹柔软无压痛，肝脾未及，移动性浊音（+），液波震颤（+），双下肢无浮肿。
肛门外痣明显。
入院后予禁食，留置胃管，降门脉压，制酸，保肝治疗，出血停止。
行胃镜检查示食管静脉曲张（重度）（见图1），慢性浅表性胃炎伴糜烂。
行腹部CT检查示肝硬化，肝动脉门静脉瘘，腹腔大量积液。
病程中出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。
继续予以保肝及利尿等治疗，腹水消退及一般情况好转后出院。
患者于入院2月后再次出现呕血，共4次，总量约2000ml，再次入院治疗，予禁食、降门脉压、抑酸、止血及保肝等治疗后，消化道出血停止。
继续给保肝利尿等治疗，但患者腹水进行性增多。
病程中多次出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。
腹部彩色多普勒超声提示门静脉主干下段及肠系膜与脾静脉汇合处回声增多。
行上腹部CT（平扫加增强）提示肝硬化，侧枝循环形成伴腹腔大量积液，肝动脉门静脉瘘（见图2），脾脏多发栓塞（见图3），门脉主干血栓形成。
上腹部CTA提示腹腔干肝动脉分支与门静脉间畸形血管团，动脉期门静脉早期显影，并与开放扭曲的腹壁静脉相通（见图4、图5）。
辅助检查：
血常规白细胞 5.42×109/L、红细胞 2.39×1012/L、血红蛋白65g/L、血小板 31×109/L；
（首次入院时）肝功能：谷丙转氨酶 13u、谷草转氨酶51u/L、总蛋白51.3g/L、白蛋白 26.5g/L、总胆红素 10.6umol/L、结合胆红素 3.9umol/L、r-谷氨酰转肽酶 68u/L、碱性磷酸酶 70u/L；肾功能：尿素 12.8mmol/L、肌酐 177umol/L、尿酸473umol/L；
凝血全套：凝血酶原时间 13.6S、部分凝血活酶时间 27S、凝血酶时间13S、纤维蛋白原 2.63G/L；
（至讨论前）肝功能：谷丙转氨酶 3u、谷草转氨酶25u/L、总蛋白53.4g/L、白蛋白
27.4g/L、总胆红素 22.2umol/L、结合胆红素 8.2umol/L、r-谷氨酰转肽酶 72u/L、碱
性磷酸酶 84u/L；肾功能：尿素 13.3mmol/L、肌酐 181umol/L、尿酸800umol/L；
凝血全套：凝血酶原时间 17.6S、部分凝血活酶时间 38S、凝血酶时间18S、纤维蛋白原 1.52G/L；
血：AFP 4ng/ml，CEA 6ng/ml，CA-125 250.6u/ml，CA-153 11.5u/ml；
肝炎标志物检查：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均（－）
腹水常规：色黄、浑浊、总细胞 40×106/L、白细胞 20×106/L、利伐他试验（－）；
腹水生化：总蛋白 4.2g/L，乳酸脱氢酶24U/L，葡萄糖7.5mmol/L，氟106mmol/L；
腹水细胞学检查，未找见肿瘤细胞；腹水培养：未见细菌生长；
血管超声：门静脉下段管腔内回声增多，肠系膜上静脉与脾静脉汇合处管腔回声增多；
胃镜（见图1）表现：食道：距门齿20CM开始分别于2点，5点，7点及11点钟处见4
条串珠样曲张静脉，以5点钟处最明显，未见红色征和蓝色征。
CT 2005-08-09片号：00113989 （见图2、3）
表现：肝脏外形缩小，肝裂增宽，增强前后肝内密度均匀，未见明显异常密度影，脾脏外形增大，其内密度不均匀，可见多发斑点样略低密度灶，增强后病灶无明显强化，边缘清晰，与脾脏实质比较呈更低密度，食道下端，胃底及腹壁静脉增多，扭曲，门脉主干未见异常增宽，胆囊不大，囊内见多发圆形密度增高影，边缘密度较中央高，肝内外胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胰腺、双肾未见明显异常。
后腹膜未见明显肿大淋巴结，腹腔内见大量积液。
诊断：1肝硬化，门静脉分支早期显影，并与腹壁静脉相通，考虑：肝内动静脉瘘，门静脉与腹壁静脉异常交通可能，建议AFP检查或MR检查，排除肝TM。
脾肿大，脾脏内多发斑点样低密度灶，梗塞可能，腹腔大量积液。
2.胆囊多发结石。
CTA2005-10-01片号：00117075 （见图4、5）
表现：肝脏外形缩小，肝裂增宽，左右叶比例失常，左叶代偿性增大；增强后，门静脉分支早期显影，并与腹壁静脉相通，余肝内密度均匀，未见明显异常密度影。
脾脏外形增大，其内密度不均匀，可见多发斑点样略低密度灶，病灶无明显强化，边缘清晰，与脾脏实质比较呈更低密度，食道下端、胃底静脉增粗扭曲，门脉主干可见充盈缺损影；胆囊不大，囊内见多发圆形密度增高影，边缘密度较中央高，肝内外胆管未见扩张，胆总管未见扩张，胰腺、双肾未见明显异常。
后腹膜未见明显肿大淋巴结，腹腔内见大量积液。
诊断： 1.肝硬化，侧枝循环形成伴腹腔积液；肝内动静脉瘘形成；门脉主干栓塞形成。
2.脾肿大，脾脏内多发梗塞灶。
3.胆囊多发结石。
二、讨论目的：1）诊断；2）治疗。
附图：
图1：胃镜提示食管静脉曲张（重度）
图2：增强CT显示肝动脉与门静脉瘘口
图3：增强CT显示脾脏多发栓塞，门静脉主干血栓形成。
图4、图5腹部CTA提示腹腔干肝动脉分支与门静脉间畸形血管团，动脉期门静脉早期显影，
并与开放扭曲的腹壁静脉相通。
图4
图5。