中国石化高处作业许可证（ 级）
作业证编号第联共四联
所属单位
填写人
施工单位
施工单位负责人
作业内容
施工地点
作业人
监护人
监护人证号
许可证有效期
年月日至年月日
序号
主要安全措施
确认人签名
1
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
2
作业人员身体条件符合要求，着装符合工作要求
3
作业人员佩戴符合要求的安全带
4
作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳
5
交叉作业已落实错时错位硬隔离要求
6
使用的脚手架、吊笼、防护栏、梯子等符合安全要求
7
临边及洞口四周设置防护栏、警示标志或覆盖，垂直分层作业中间有隔离设施
8
在石棉瓦等轻型材料上方作业时需铺设牢固的脚手板
9
高பைடு நூலகம்作业有充足照明
10
15米以上进行高处作业配备通讯、联络工具
11
作业人员佩戴：A.空气式呼吸器B.过滤式呼吸器
12
视频监控措施已落实
13
其他补充安全措施：
施工单位负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
施工单位签名：
基层单位签名：
备注：许可证一式四联，签发单位留存第一联，施工单位作业人员持有第二联，监护人员持有第三联，第四联由施工单位送至控制室或岗位固定位置。