心肌损害和心室重塑
心力衰竭时机体的变化
心输出量↓ → 血容量↓ →血压↓ → 刺激容量感 受器→醛固酮分泌↑ → 钠潴留→刺激渗透压感受 器→ 水钠潴留→水肿
肺淤血→肺水肿→ 呼吸困难→ 缺氧
组织缺氧→ 中枢神经兴奋性↑ → 激动失眠→继续 缺氧→兴奋性↓ → 疲劳、头晕、意识不清
静脉淤血→静脉压↑ → 反射性引起淋巴回流受阻 +毛细血管内压↑ → 氧代谢↓ → 酸性产物增加
心肌能量 肥大的心肌组织压迫毛细 的产生和 血管→血流量↓ →氧↓ 储备不足 缺氧→ 心肌三大代谢产物障
相对的心肌缺血、缺氧 碍→氧化供能不足→ ATP、
心肌能量 心肌收缩蛋白分子结构发 利用不足 生改变-心肌收缩性↓ →
ATP酶活性↓ → ATP的 分解和能量释放↓
磷肌酸、肌糖元合成↓ →
能量储存↓
急性肺水肿的急诊处理
扩容治疗
1、快速静脉滴注低分子右旋糖酐，直至血压 回升和低灌注症状改善。如同时合并大面 积左室梗塞，则不宜盲目扩容。 2、血管扩张剂异舒吉20-60ug/min或硝普钠10
- 40ug/min静滴，用量不可过大 。
3、多巴酚丁胺5-10ug/kg/min或多巴胺1-6ug/
临床表现
左心室衰竭常见症状是呼吸困难 左心衰竭 右心室衰竭导致全身静脉压升高和 外周水肿
颈静脉曲张 外周性水肿 肝大 肝颈反流征
易疲劳 呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 右心衰竭 坠积性水肿 腹右上区压痛 心动过速，呼吸急促 S3和/或S4奔马律 出汗 肺罗音，哮鸣音
症 状
体 征
实验室及其他检查
病历介绍
辅助检查： 1. EKG
2. UCG
3. 凝血4项
4. 心肌酶
5. 胸片（共8张）
治 疗
治疗 一、口服治疗 1. 阿斯匹林0.3 2. 开搏通6.25毫克 2次/日 3. 合心爽30毫克 3次/日 4. 通便灵 2片 晚服 5. 安定 5毫克 晚服
治 疗
肌肉和静脉注射 1. 速必凝 2. 硝酸甘油 住院后情况介绍 9月9日：下午突发肺水肿，血压 80/60mmHg，吗啡3毫克、硝 普钠最大量为85微克，多巴胺
购物后上楼至4层时，突感心前 区不适、胸闷、胸憋呈进行性加 重伴大汗淋漓，持续约20分钟不 缓。120急救，测血压80/60mmHg
病历介绍
急救车上治疗： 1.多巴胺静点后血压上升至130/80mmHg 2.尿激酶175单位溶栓后30分钟→转阜外 急诊室治疗： 1.刚入急诊室突发四肢抽搐、丧失意识、 紫绀，心电示波：室颤→心前区扣击， 心外按压后转为窦性心律
治疗方法
-受体阻滞剂：
作用机理：1、降低交感神经兴奋性
2、受体密度上调
临床实验：MERIT-HF （倍他乐克）
CIBIS II
（比索洛尔）
US-C：药物包括受体激动 剂如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二 酯酶如氨力农、米力农等。外科手 术如左室减容术和心脏移植等；介 入治疗如三腔起博器的植入等 。
治 疗
200ug/分，间断面罩吸氧。 9月10日： 病情仍危重，西地兰，速尿，出入量 平衡：出量大于入量500-1000毫升 同时予青霉素480万单位静点 2次/ 日，后改泰能0.5， 3次/日 9月12日：病情缓解
治 疗
思考问题： 1. 血压80/60mmHg是低血压状态或休克？ 2. 溶栓后室颤的原因？ 3. 入院后突发肺水肿的原因？ 4. 病情缓解后的继续治疗？
心脏代偿
心 跳 加 快
心肌收缩力↑
心肌纤维拉长 心腔容积增大
血管的代偿机能
血感 管受 壁器 压刺 力激 ↓
循 环 氧 含 量 ↓
心 功 能 ↓
心 输 出 量 ↓
动 脉 血 压 ↓
血感 管受 壁器 化刺 学激 ↓
血 管 收 缩
血 压 ↑
发病机理
心肌病变→血液动力学的进行性恶化→ 心排量下降，影响心排量的几个因素：
一 九 九 八 年 九 月 七 号 21 时
一 九 九 八 年 九 月 九 号 16 时
一 九 九 八 年 九 月 十 号 9 时
一 九 九 八 年 九 月 十 二 号 9 时
一 九 九 八 年 九 月 十 二 号 9 时
一 九 九 八 年 九 月 十 三 号 9 时
一 九 九 八 年 九 月 十 四 号 9 时
因能量储存↓ → 能量利 用↓ → 心肌收缩性↓
临床类型
发病情况：急性；慢性 部位：左、右、全心衰 发病机制：收缩功能障碍型、舒张 功能障碍型
心功能分级
主观症状分级
I 级：体力活动不受限制 II 级：体力活动轻度受限
III 级：体力活动明显受限
IV 级：不能从事任何体力活动
心力衰竭时机体的变化
紫绀：组织器官缺氧-氧合血红蛋白↓+还原血红蛋白↑ →当增加至 5% 以上 血红蛋白合成↓ 肝淤血
胃肠淤血
水
肿
蛋白质吸收↓ 蛋白随尿排出↑
肾淤血 肾小球滤过率↓
心力衰竭时生化的变化
心
心肌纤维的过度肥大， 但 毛细血管却没有相应 的增加，
力
衰
竭
不能将氧化产生的化学能 转变为有效工作能 心肌纤维长期受到牵张→
kg/ min静滴
急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗
吗啡：5-10mg或度冷丁50-100mg 肌肉或静 脉注射（建议稀释2倍再使用）
吸氧：50-100%高浓度湿化氧，流量为68ml/min。吸入100%的氧后PaO2低于
60mmHg，伴脑缺氧表现如嗜睡或迟
钝，应气管内插管正压呼吸
急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗
治疗原则
治疗目的
缓解临床症状和体征 提高运动耐量 防止和逆转心肌损害 降低死亡率和致残率
治疗方法
一般疗法
药物疗法 利尿剂：主要作用是抑制钠水重吸收、减少血容 量、减轻肺淤血和减轻心脏前负荷。用药原则： 排钾和保钾利尿剂同时合用；注意水电平衡和药 物间相互作用；根据肾功能选择用药，关键问题 是注意出入量的平衡利尿剂作用和利尿剂作用部位
加倍使用，不建议按同样剂量继续使用，扩 张肺血管的作用早于利尿作用。 氨茶碱：0.125g 或0.25g + 5%葡萄糖液20ml， 10-20分钟缓慢静脉注射
急性肺水肿的急诊处理
硝普钠: 30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量 10-15ug /分（1～1.5ml/h），5-10分钟测血
急性心力衰竭
诊断 临床表现
心源性晕厥 心源性休克 心脏骤停 急性肺水肿
急性心力衰竭
急诊处理原则
心源性晕厥 （见有关章节）
心源性休克的救治（见有关章节）
心脏骤停的抢救 （见有关章节）
急性肺水肿的病理机制
急性肺水肿的急诊处理
坐位或半卧位，同时两腿下垂 鼻导管给氧：6-8L/min=40%的氧浓度
X线 心电图 血气分析 超声心动 放射性核素与磁共振显像 运动耐量和运动耗氧量 创伤性血液动力学检查
慢性心力衰竭的诊断
有明确心脏病史 临床上有心功能不全的症状和体征 实验室检查：左室舒张末压增高， 心排量和射血分数降低 X线：肺淤血、静脉压升高等
诊断与鉴别诊断
根据典型的临床症状和体征 与支气管哮喘鉴别 与右室梗塞伴心源性休克鉴别 查体没有肺淤血和体循环淤血征， 心源性休克的可能性极小
病历介绍
急诊室治疗： 2. 因血压偏低：多巴胺300ug/分泵入 1: 2利多卡因静点 入院诊断：冠心病 急性下壁、高侧壁、 右室和正后壁心梗 心律失常 室速 室颤
病历介绍
危险因素：吸烟史20年，15-20支/日， 高血脂 主要阳性体征：急性病容，双肺背部肺 门以下散在湿性罗音， 以右肺明显。心界不大， 心率81次/分，心音低钝， 可闻奔马律
（建议使用不同部位的利尿剂）
治疗方法
血管扩张剂：主要作用是扩张血管、降 低外周阻力、降低心脏前后负荷、减少 心肌耗氧量、改善心功能。根据病情可 分别选用硝普钠、硝酸酯类和转换酶抑 制剂等 洋地黄制剂：主要作用是增加心排量， 增加心肌收缩力，改善心功能
治疗方法
ACE抑制剂： 治疗原则：全部心力衰竭患者均需 应用ACE抑制剂；需无限期的终身 服用；剂量从小剂量开始逐步递增 到最大耐受量，不按症状的改善决 定剂量
心肌收缩力 前负荷 后负荷 心率
心肌张力
心 脏 指 数
L/min· m2
正常
2.5
心力衰竭
低 排
0 0.8 1.6 2.4
充血
左室舒张末压（kPa）
心力衰竭病理生理机制
血液动力学异常
心脏的泵功能减退 外周循环阻力增高和终末器官异常
神经体液机制
交感神经系统激活 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激 血管加压素的激活
一 九 九 八 年 九 月 十 七 号 9 时
溶栓治疗：尿激酶150-200万U30分钟内 静脉滴注，注意监测血凝指标。 低分子肝素如速避凝0.4-0.6皮下注射， 2次/日×5-7天后，改服华法令2-3 mg/ 日至INR达2-2.5。
心力衰竭病例讨论
病例资料
姓名：患者，男 68岁 主诉：发作性胸闷、胸憋伴大汗淋漓1.5h
现病史：9月7号上午11：30分，外出
急性心梗病理变化

心力衰竭的基本病因
压力负荷过重 1、高血压、主动脉狭窄 2、肺动脉高压、肺动脉狭窄 容量负荷过重 1、瓣膜反流性疾病 2、心内外分流性疾病 3、全身性疾病
高血压病的病理变化

心血管系统的代偿机能
心脏的代偿机能 血管的代偿机能
心脏的代偿机能
压，以10-15ug/分逐渐递增，直到肺水肿缓
解或血压降至理想水平,最大剂量一般不超过