结直肠癌肝转移治疗进展
2020.7.14
概况
我国结直肠癌发病率逐年上升（每年以3.9%） 发病率随年龄增加上升，40-60岁达到高峰 肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。 死亡的结直肠癌肝转移患者中，2/3与肝转移
相关。 治疗结直肠癌肝转移对于改善结直肠癌患者预
后极为关键。
概况
高发。有15%~25%的结直肠癌患者初诊时已发生肝 脏转移（同时性肝转移），而另有50%的患者在结直 肠癌病情进展过程中会发生肝转移（异时性肝转移）。
6个周期以内的术前化疗一般不会增加术后肝 衰风险
手术联合射频
手术切除联合射频消融：对于同时累计左右半 肝的多发转移灶，可以手术切除较大病灶，同 时再应用射频消融治疗小病灶
对于体积较大的肝转移灶，射频消融还可扮演 手术器械的作用，辅助肝脏切除术。 以Habib为代表的专用射频消融电极可以将手 术预切线消融成一个凝固性坏死带，既可以减 少术中出血，又提供了理想的无瘤切缘。
建议常规使用术中B超指导术中操作，有利于完 整切除肝内病灶，达到R0切除目的。
肝切除手术----可切除标准
传统观点，手术禁忌： 1、肝内转移灶≥4个 2、单个转移灶直径＞5cm 3、肝左右叶均有转移 4、转移灶距大血管＜1cm 5、伴有肝外转移灶
肝切除手术----可切除标准
新的标准： 1、无肝外不可切除转移灶（包括原发灶） 2、肝切除量小于75%或至少保留2个相邻肝段
值得强调的是： 1、肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，
仍需进一步手术切除。 2、加强复查监测、及时外科评估（6-8周） 3、原则上化疗不超过6个周期，一般建议2~3个
月内完成并进行手术 4、术后继续辅助化疗，手术前后的化疗时间总
长不超过6个月。
围手术期化疗
对于肝转移灶无法切除的患者，是先应 该接受原发灶切除，还是接受全身化疗？
指南给予了肯定的答案：选择适当的时 机切除结直肠癌原发灶，继而全身化疗
围手术期化疗
术前化疗弊端和对策 1 化疗相关肝毒性
奥沙利铂（肝窦阻塞“blue liver”）、伊立替康 （脂肪肝） 2 肿瘤潜在进展
对策：控制化疗周期 2019年欧洲癌症研究与治疗学会数据表明，6 个周期以内的术前化疗不会增加术后肝衰风险
转化治疗
研究显示仅10-20%的结直肠癌肝转移患 者可在初次诊治时获得手术根治切除的 机会。
为使更多患者从手术中获益，对于不可 切除的结直肠肝转移患者，应经多学科 讨论（ MDT ），创造一切机会使之“转 化”为可切除甚至R0切除手术。
转化治疗
定义：结直肠癌肝转 移灶经过放疗、化 疗、靶向治疗、免 疫治疗乃至中药治 疗之后肿瘤缩小， 使原来无法切除的 肿瘤变成能达到R0 切除的过程。
肝内病灶二步切除
“先大后小”因切除了大部分肿瘤组织， 有利于肿瘤的控制，且由于首次切除的 肝量大，对残肝再生刺激强，无需联合 门静脉栓塞或门静脉分支结扎术。
但肝功能不全甚至死亡的风险明显增加
肝内病灶二步切除
目前多支持“先小后大”，因其可避免 由于大部分肝切除带来的并发症及死亡 风险，手术间期可联合门静脉栓塞、辅 助化疗，大大增加了第二次手术切除机 会。
即：病变侧（栓塞侧）肝叶门静脉支的选 择性栓塞，引起该侧肝叶萎缩，导致对侧 （保留侧）肝叶代偿增生，从而使残肝体 积增大，手术安全性提高
增加了手术切除率，减少了小肝综合征发 生风险
增加了手术切缘距离，提高了R0切除率
门静脉栓塞
对于部分需行扩大右半肝切除，或残肝体积＜ 30%或伴有肝硬化的残肝体积＜50%的患者， 门静脉栓塞可提高手术根治切除率
但是仍有20-30%的患者因首次切除后肿 瘤进展而无法完成第二次根治性手术切 除。
ALPPS
联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝 切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）
围手术期化疗
化疗的总体反应率已由早期的20%提高到60% 对不可切除的结直肠癌肝转移患者，可提高手
术转化率，提高R0根治率 3年无瘤存活率增加了7.3%，其中对术前化疗 反应较高者，预后改善更为明显。 另外术前化疗有利于体内观察肿瘤对化疗的敏 感性，可为术后化疗及预后判断提供参考
围手术期化疗
同时行结直肠癌和肝内转移灶切除或术前合并 肝硬化的患者，肝切除量宜＜50% 3、残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏 4、肝功能A级 5、无其他严重伴随疾病
肝切除手术----切除方式选择
1、楔形切除术 创伤小，并发症少，容易施行，但易残留 2、规则性肝切除 肝储备能力较强，手术时应可能切除所有转移灶
切缘阴性率高，但创伤大，并发症多 3、全肝血流阻断技术 腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶
肝切除手术----切缘距离之争
切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关， R0切除患者中位存活时间远高于R1切除
旧：1998年Cady最早提出距离1cm的切缘求， 并成为术前判断肿瘤能否切除的重要指标之一
新：近年来研究发现切缘局部复发和远期存活 与手术切缘距离均没有显著相关性，而与切缘 是否阳性密切相关，切缘＜1cm的R0切除并不 增加局部复发风险
结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主 要转移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右 两叶。
直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。 结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直
肠癌患者极少发生肝转移。
概况
结直肠癌肝转移患者 平均自然存活时间：6-12月 单纯化疗：12-24月 R0切除：5年存活率35-58%
虽然目前的研究还未能看到腹腔镜肝切除术的 明显肿瘤学优势，但其对结直肠癌肝转移的预 后无劣势，包括手术R0切除率，肿瘤复发，无 病生存率（ DFS ）和总体生存率（ OS ）。
虽然机器人在结直肠癌肝转移肝切除方面的报 道较少，但似乎在肝脏后上段切除方面有一定 的优势。
腹腔镜的应用
腹腔镜下射频消融术 腹腔镜下门静脉栓塞及介入治疗（经回
10年存活率22-23% R1切除：5年存活率仍有20%
概况
与其他肿瘤出现肝转移已属于晚期不同，肝转 移可能在结直肠癌初诊时就发生。
对可以手术切除的患者，手术切除肝转移灶成 了首选的治疗方案，可以明显提高5年生存率。
手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移的最 佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候 接受手术治疗。
肝内病灶二步切除
除门静脉栓塞外，肝脏切除同样可以诱发残肝 的代偿增生
当肝内转移灶分布于左右肝叶，一期手术切除 或联合射频风险均较大时，有计划的二步切除 可以提高手术切除率。
即先切除肝内部分肿瘤组织，间隔3-4周后， 待剩余肝组织充分代偿增生并估计残肝体积足 够后，再次手术切除剩余肝内肿瘤组织
肝切除手术----分期切除
对于一般情况差、高龄、需要进行大范 围肝切除患者，建议进行分期切除
选择分期切除的患者可在切除直肠癌原 发病灶后4-6周再处理肝转移灶
若肝转移灶进行了术前治疗，则肝切除 可推迟于原发灶切除后3个月进行
肝切除手术----分期切除
先切肝转移癌，还是先切原发灶？（争议）
欧洲诊疗共识中提到，对于肝脏负荷重、或为潜在 可切除病例，应首选新辅助治疗，先切除肝转移灶 再切除原发灶--肝脏优先策略 切除肝转移癌的治疗情况直接决定患者预后 先切除肝转移可以避免传统顺序切除中肝转移的进 展，避免化疗所致的肝损害（奥沙利铂、伊立替康）
是近期肝脏外科的一项新兴的技术及理 念，扩大了结直肠肝转移患者的可切除 数量。
ALPPS
ALPPS有以下优点： （1）可以快速增加残余肝体积，提供了与
其他技术相比最大程度上的肝脏增生； （2）降低术后肝衰竭的发生率； （3）可以最大程度缩短二次肝切除的时间
间隔，降低肿瘤进展的机会。
ALPPS
适应证为：（1）与残余肝或其血管蒂紧密接 触的单个或多个病变；（2）双叶病变；（3） 门静脉栓塞术或门静脉结扎术无效；（4）术 中探查发现肿瘤比预期复杂；（5）需要大幅 增加残余肝体积。
转化策略
缩小肝内转移灶体积（术前化疗）
减少肝实质损害（手术联合射频）
增加功能性残肝体积（门静脉栓塞、二 步切除）
术前化疗
对于初诊时肝转移灶不可切除者，规范的新 辅助化疗可使10%-30%患者重新获得根治性 手术切除的机会，且其5年生存率与肝转移灶 一期手术切除者相似。
严格把握以“转化即止”或“限定周期”为 目标的术前化疗，不应追求反应最大化而任 意延长化疗周期，减少化疗肝毒性和肿瘤潜 在进展。
肝切除手术----同期切除
同期切除原发灶和肝转移灶，可以避免 分期手术造成的肿瘤进展。
同步肝切除和分期肝切除相比，患者的 总体生存率和围手术期并发症发生率相 同，但前者可以显著减少平均住院时间。
肝切除手术----同期切除
同期手术适合患者一般情况好，原发灶 和肝转移灶均较易切除的患者
有关同期切除的条件方面：肝转移灶小 且多位于周边或局限于半肝，肝切除量 ＜50%，其他远处转移均可手术切除的 患者可采取同期切除
对伴有慢性肝损害的患者，术前门静脉栓塞可 减少术后并发症，提高手术安全性
但也有研究报道，门静脉栓塞诱发的对侧肝叶 增生可能会刺激肝内转移灶的快速生长，门静 脉栓塞的应用过程中应引起重视。
门静脉栓塞
门静脉栓塞禁忌症 肝功能不全 严重门脉高压 腹水 门静脉血栓 同时行TACE（经动脉化疗栓塞治疗）
但也有研究报道，ALPPS会引起肝实质细胞坏 死，大量炎性因子释放，促进肿瘤生长；且增 殖的肝细胞不成熟，增加了术后肝功能衰竭风 险。
腹腔镜的应用
腹腔镜肝切除术被认为是治疗结直肠癌肝转移 安全可行的方法，并且对部分患者是替代开腹 肝切除的一种有效方法，具有较短的住院时间、 较低的术中失血量和输血率等优点。