生产安全事故简要信息报送表
填报单位：（盖章） 填报时间：
填报人员: 联系电话：
事故基本信息
SA-C1-12.2
事故发生区县
事故发Hale Waihona Puke 时间死亡人数重伤人数
工程名称
工程类型
房屋建筑工程 市政基础设施工程 其他
工程地点
工程面积/造价
形象进度
事故类型 事故简要经过：
直接经济损失
高处坠落 物体打击 起重伤害 坍塌 触电 机械伤害 中毒和窒息 其他类型，具体是：
施工总承包单位
名称
安全生产许可证号
法定代表人
证书编号
项目负责人
证书编号
专职安全员
证书编号
专业或劳务分包单位
名称
安全生产许可证号
法定代表人
证书编号
项目负责人
证书编号
专职安全员
证书编号
监理单位
名称
主项资质类别及等级
法定代表人
证书编号
项目总监
证书编号
重庆市建设工程施工安全管理总站 监制
初步原因分析： 应急处置情况：
重庆市建设工程施工安全管理总站 监制
续表 SA-C1-12.2
工程监管情况
不属建设行政主管 负责工程监督的行业主管部门：
部门监管范围 属于建设行政主管 是否办理安全监督手续 是
否
部门监管范围
是否取得施工许可证 是（编号：
）
否
参建企业及有关人员信息
建设单位
名称
项目负责人