□普通西药处方权
□抗菌素处方权非限制级限制级特殊级
□麻醉和第一类精神药品处方权
□普通中成药处方权
□普通中药饮片处方权
年月日
分管院长意见
年月日
附：1、原医师执业证书复印件
2、变更批准在医院执业的医师执业证复印件
3、最高技术职称复印件
医师处方权首次与再授权申请表
姓名
性别
出生
年月
职称
医师执业证书编码
执业列别
执业范围
申请处方权限类别
在申请处打√
□普通西药处方权
□抗菌素处方权非限制级限制级特殊级
□麻醉和第一类精神药品处方权
□普通中成药处方权
□普通中药饮片处方权
申请人签见
年月日
医务科意见
同意授予处方权限类别：