去骨瓣减压术定 义和临床体会
DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY
SUMMARY
去骨瓣减压术 （Decompressed Craniectomy， DC）：去除部分颅骨，扩大 脑组织容量以达到治疗颅内 压（ICP）增高的一种手术方 式。
ICP升高是神经外科疾病发展 的病理因素及主要致死及致 残原因。
一些多中心研究显示对于难治性颅内压增高的TBI患 者，大骨瓣减压术治疗组在临床早期评估中显示更为 有效。
因此，目前对于重型颅脑损伤患者，推荐标准外伤大 骨瓣减压手术。
Hale Waihona Puke 规开颅去骨瓣减压术适合于局限性颅内血肿及挫伤 优点：手术创伤相对较小。 缺点：外减压范围较小，若术中脑压偏高，则可能需
行内减压术，影响手术预后；术后出现高颅压及其相 关并发症的风险较大，尤其是脑组织嵌顿。 局限性血肿及挫伤，是否需要减压？ 缺损虽小，但仍然需要二次手术修补。
North American Brain Trauma Foundation (2000)推荐DC 作为有适应症的TBI患者的一线治疗手段。
NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。 虽然DC被广泛使用，但是目前仍缺乏有效的I类证据。
疑问
1.什么样的患者应行手术？ 哪种方式手术？ 2.何时手术？ 3.如何手术？手术关键点？ 4.手术结果怎样？
中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家
共识(2015)
1.强力推荐:①症状：重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝 病人；影像资料：CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、 脑肿胀和脑梗死等占位效应明显（中线移位、基底池 受压、弥漫性脑肿胀）；②ICP进行性升高、 >30mmHg持续30分钟的重型颅脑创伤病人。（如有 ICP监测仪持续监测）
DC机制：解除颅腔的封闭性，增大其代偿空间、降 低颅内压力，缓解脑水肿、恢复移位的脑组织等。
DC目的：挽救生命。 DC的施行需考虑病变位置（原发、继发）。
DC的应用范围
DC广泛应用于神经外科危重症引起的难治性颅内压 增高。
目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也有 报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。
廓^^^绕顶结节后^^至矢状线中点沿中线旁开2cm向 前^^^至前发际^^^形成大“?”形皮瓣
骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线 2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除；
术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状 腱膜及头皮。
术中所见颅内高压
THE MONRO–KELLIE DOCTRINE
刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅 内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。
ICP增高的后果
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
SURGICAL PRINCIPLES
2.推荐：进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显 示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位 效应明显（中线移位、基底池受压）、经渗透脱水利 尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的病人。
3.不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重 型颅脑创伤病人。
手术方式选择
对于何种手术方式更易于获得最佳预后尚无明确证据 支持。
“既然决定去除骨瓣，就应去大骨瓣、彻底减压。”的 理念被更多的医师所接受。
常规去骨瓣减压与标准外伤大骨瓣开颅术
对于颅脑损伤的减压手术而言，因颞肌下减压范围有 限，极少采用。
而常规开颅去骨瓣减压及标准外伤大骨瓣减压术的选 择需要临床医师结合病患具体情况来实施。
标准外伤大骨瓣开颅术
适用于严重颅脑损伤或弥漫性脑损害而需尽可能减压 者，如脑疝，Marshall分级（III-IV级）等
优点：暴露范围广，可显露额叶前部及颞顶、颞叶底 部，可以适用于大部分的单侧幕上颅内血肿,降低术 中操作难度；外减压充分（增加代偿容积可达79 ml， 使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加近一 倍），利于术后稳定颅压；
神经外科常用的减压手术一般为颞肌下减压、骨瓣减 压。
近20年来，针对颅脑创伤合并难治性高颅压的患者， 提倡行大骨瓣减压术。
大骨瓣减压术
额颞顶去骨瓣减压术 额颞顶枕去骨瓣减压术 双额冠状去骨瓣减压术
标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣 减压）
仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm ^^^绕过耳
双额冠状去骨瓣减压术
采用双额冠状切口，骨窗前界为额窦、后界为冠状缝 后3-5cm、外侧达颧弓及中颅窝。硬膜呈鱼口状剪开， 矢状窦于前部结扎并切开，同时要求将大脑镰剪开， 以充分减压，术后常规行硬膜扩大、减张修补。
治疗效果
减压手术是一项挽救生命的治疗手段，临床实践中发 现术后颅压较前明显降低、改善颅高压的相关症状。
药物保守治疗无效，对于药 物难以控制的高颅压，DC是 重要的治疗措施。
HISTORY
最早记载：Victor Horsley， 1894。
解除ICP增高：Kocher ，1901。 Havey Cushing, 1902，用于治
疗创伤后脑水肿。
近十年来，更多的神经外科医 师开始关注去骨瓣减压术。至 今，仍然存在争论（对象、时 机、手术技术、修补时机及并 发症）。
手术时间的决断与预后
双侧瞳孔散 大时间 30分
60-90分钟
2小时
脑组织病 自主呼吸 变范围
较局限 可恢复
整个半球 脑干损伤
大部分可 恢复
部分可恢 复
意识
大部分可 恢复 少部分可 恢复 植物性生 存 或死亡
3小时
脑干损伤 大部分不 死亡 可恢复
《现代颅脑损伤救治策略》：颅脑CT扫描评估
手术选择
减压的效果往往与减压的范围相关，一般优先解除对 于重要功能区的压迫（如脑干、MCA、功能区等）。
但在临床研究中，仍存在较多的并发症的结论。
DECRA Trail
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TIME OF SURGERY
容积/压力曲线存在明确的拐点，一旦进入拐点，颅压将呈 指数上升，故需行开颅减压的患者应尽可能快的进行手术。