外二科 2018-9-11
术前
新技术：微创钻孔、神经内镜、锁孔技术、立体定 向术 大行其道
去骨瓣减压术 ICP原理存在 仍有江湖地位 神经外科医生基础 必须掌握的开颅技术
去骨瓣减压术（Decompressed Craniectomy， DC）：去除部分颅骨，扩大脑组织容量以达到治 疗颅内压（ICP）增高的一种手术方式。
(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血 流量为400ml/min(正常约700～ 1200ml/min)，脑血容量可被压缩的容 积约占颅腔容积的3%左右。
脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，约在 75ml左右，约占5.5%。
当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增 加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高，继之 再压缩脑血容量。因此，可供缓解颅内高压的代偿 容积约为颅腔容积的8%左右。
2. CBF动力学改变：SPECT，MR扫描证实充血改变； 133Xe CT 扫描CBF增加及脑代谢增高。
3. 减压后24小时脑血管自主调节功能丧失，至72小 时 方 恢 复 正 常 ， 通 过 检 测 PRx （ correlation coefficient of ICP versus arterial blood pressure）证实。
代偿期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四个不同
阶段。对于特重型颅脑创伤和特急性颅脑创伤病人 分期并不明确。
颅腔有8-10％以下的代偿容积，所以只要病变本 身和病理不超过这一限度，颅压可保持在正常范围。
病变发展颅内压低于平均体动脉压正常值1/3，小 于4.7Kpa(35mmHg)，脑灌注压值为平均体动脉 压正常值的2/3，脑血流量也保持在正常脑血流量 的2/3左右，约34～37ml/100g脑组织/min， PaCO2值在正常范围内。
201例急性颅脑创伤颅高压病人行去骨瓣减压手术， 观察30天死亡率和影响因素。结果发现：伤后30 天去骨瓣减压手术病人死亡率26.4％。其中79.2
患者有剧烈头痛、反复呕吐、神志加深，可出现眼 球固定、瞳孔散大等脑疝症状。
颅内压增高相当平均体动脉压，脑灌注压<20 mmHg ，血管已经接近闭塞，脑血流量仅为1821ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分 压下降< 50mmHg，SaO2 <60％。
患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，去脑强直等症状， 血压下降，呼吸浅快或不规则。
利：
1. 临床上观测到确切的降颅压效果。 2. 增加了脑组织的顺应性，压力-容积曲线右移，RAP （每博心率ICP波动/平均ICP）指数降低，Spiegelberg 监测仪显示脑顺应性增加。
3.经颅多普勒和微透析技术示CBF和脑组织含氧量增加
弊：
1. CSF动力学改变：Cine MR扫描见颅颈交界处CSF 循环异常，在颅骨修补术后恢复。
创伤大、手术操作时间相对较长,对于合并休克、术 中低血压等病例常可引起严重并发症,且术后遗留的 骨缺损范围较大,二期颅骨修补亦较困难,对于部分
患者在清除挫碎脑组织后不减压或仅行颞肌下减压 足够控制颅内压,此时采用大骨瓣减压就不合适,不 符合微创原则[38]
国际国内共识
临床意识进行性加重、CT扫描显示颅脑损伤占 位效应明显、ICP持续升高>30mmHg经过脱水等 内科治疗无效、瞳孔散大的急性颅脑外伤患者。

通过8年15家医院的155例急性颅脑创伤病人、
伤后内科治疗后1h期间ICP＞20mmHg、间断或持
续超过20分钟的病人随机分为去骨瓣减压组和内科
药物治疗组。结果发现去骨瓣减压技术能有效地降
低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善病
人预后。
27例儿童颅脑创伤颅高压病人RCT研究。6个
月随访结果显示：去骨瓣减压手术组病人恢复良好 率为53.8%、预后不良率46.1％；非手术组病人恢 复良好率仅14.3％、预后不良率85.7％。
经典去骨瓣减压术：颅骨环锯术，双侧冠状瓣、额 颞瓣或颞肌下减压骨窗。要求：骨窗面积越大，越 靠近颅底，减压效果越好。常规骨窗面积为 8x10cm。
标准大骨瓣减压术：切口起自颧弓上耳屏前1cm，
向后跨过耳轮至顶结节，呈问号形状向前止于中线 旁发迹内。骨窗面积为12x14cm。
去骨瓣减压的理论依据：将容积固定并储备有限的封闭 颅腔转变为开放的系统，以增加其容量储备
颅内压升高是神经外科疾病发展的病理因素及主 要致死及致残原因。
药物保守治疗无效，对于药物难以控制的高颅压， DC是重要的治疗措施。
最早记载：Victor Horsley（维克 多· 霍斯利），1894。
解除ICP增高：Kocher ，1901。
Havey Cushing, 1902，用于 治疗创伤后脑水肿。
近十年来，更多的神经外科医 师开始关注去骨瓣减压术。至 今，仍然存在争论（对象、时 机、手术技术、修补时机及并 发症）。
去骨瓣减压术广泛应用于神经外科危重症引起的难 治性颅内压增高。
目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也 有报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。
North American Brain Trauma Foundation (2000)推荐DC作为有适应症的TBI患者的一线治疗 手段。
NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。
虽然去骨瓣减压术被广泛使用，但是目前仍缺乏有 效的I类证据。
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
பைடு நூலகம்
在正常情况下，为维持脑组织最低代 谢所需的脑血流量为32ml/100g/min
颅高压症状：头痛、呕吐、恶心，血压升高、脉率 变慢、脉压增大、呼吸节律变慢。
颅内压为平均动脉压正常值1/2(35-50mmHg)
脑灌注压也相当于平均体动脉压值的一半，脑血流 量也为正常的一半约25～27ml/100g脑组织/min。
如颅内压接近舒张压，PaCo2 >46mmHg，而接 近50mmHg。脑血管自动反应和全身血管加压反 应可丧失，脑微循环弥散性障碍。