2013-02-28 15:01 首次病程记录
病例特点：1、患者李士德，男，46岁，以“反复发作性喘息胸闷10余年”为主诉入院
2、患者于10余年前受凉后开始出现咳嗽，咳白色粘痰，伴喘息，胸闷，多于季节交替，感冒或闻油烟味后发作，发作时活动能力明显下降，每次发作给予口服平喘药（具体不详）或自行缓解，不发作时可从事正常劳动。

平素长期服河南产平喘药（具体不详）。

近几年活动能力明显下降，能从事轻体力劳动，生活尚能自理。

每次发作需入院治疗。

20余天前感冒后再次出现上述症状，于当地接受治疗（具体不详），期间仍有间断发作，自觉症状渐加重，现为进一步诊治入我院，门诊以“支气管哮喘”收住我科。

病程中无畏寒、发热，无脓痰，无意识障碍，无头痛，恶性，呕吐，饮食睡眠可，大小便正常。

否认“高血压、糖尿病”史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤输血史；否认有药物及食物过敏史。

3、体格检查：T： 36.8℃，P：82 次/分，R：21次/分，BP：126/82mmHg。

神志清楚，呼吸平稳，发育正常，营养中等，表情自如，步入病房，体位自主，查体合作，对答切题。

全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及瘀点瘀斑，弹性尚可，毛发分布正常，左侧锁骨上触诊不满意，头颅无畸形，巩膜无黄染，眼睑无浮肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，直接及间接对光反射敏感。

口唇无发绀，伸舌居中，齿龈正常，扁桃体无肿大，咽无充血。

颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。

桶状胸，两侧呼吸动度及语颤减弱，肋间隙增宽，双肺可闻及干啰音及哮鸣音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹部外形正常，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

无液波震颤及振水声,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿，膝反射(++),跟腱反射(++)，腹壁反射（+），Hoffmann(-),Babinski(-),Oppenheim(-),Kernig(-),Brudzinski(-)。

4、辅助检查：暂缺
拟诊讨论：1、初步诊断：支气管哮喘急性发作2、诊断依据及鉴别诊断: 1、患者李士德，男，46岁，以“反复发作性喘息胸闷10余年 2.桶状胸，两侧呼吸动度及语颤减弱，肋间隙增宽，双肺可闻及干啰音及哮鸣音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。

鉴别诊断：1.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。

阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。

病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。

若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

2.上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。

但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。

诊疗计划：完善相关检查，制定治疗方案。

主治医师签名: 张永记录者: 周晓宇。