? 持续改进服务流程有成效。
急诊病人入院便捷化
? 1、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制 度与流程。
? 2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 ? 【B】符合“C”，并 ? 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、
反馈，有改进措施。 ? 【A】符合“B”，并 ? 持续改进急诊入院服务有成效。
转诊、转科患者的交接管理
? 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ? 六、临床“危急值”报告制度 ? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ? 八、防范与减少患者压疮发生 ? 九、患者参与医疗安全
入院、出院、转科服务管理
? 【C】 ? 1、执行留观、入院、出院、转科、转院制
度，并有相应的服务流程。 ? 2、有部门间协调机制，并有专人负责。 ? 3、能为患者入院、出院、转科、转院提供
程序、步骤
? 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求
? 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ? 六、临床“危急值”报告制度 ? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ? 八、防范与减少患者压疮发生 ? 九、患者参与医疗安全
★严格执行查对制度
? 1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊 饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和 核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者 姓名。
? 【A】符合“B”，并
? 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实， 持续改进有成效。
关键流程的患者识别制度
? 1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤 其急诊、病房、手术室、 ICU、产房。新生儿室之 间的转接。
? 2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、 急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、 镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制 度规定。
C级 项目类别
B级Biblioteka 甲等≥90%评审结果 护理项目 48款
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
? 一、住院、转诊、转科服务流程管理 ? 二、确立查对制度，识别患者身份 ? 三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的
程序、步骤
? 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求
和康复措施。 ? 2、开展多种形式的随访，不断提高随访率。 ? 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、
反馈，有改进措施。 ? 【A】符合“B”,并 ? 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
? 一、住院、转诊、转科服务流程管理 ? 二、确立查对制度，识别患者身份 ? 三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的
? 1、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知 情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
? 2、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理 由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获 取患者或近亲属的知情同意。
? 3、有病情和病历等资料交接制度并落实，保证诊 疗的连续性。
? 4、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
? 3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份 标识的方法和核对流程。
? 4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无 法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同 人员陈述患者姓名。
? 【B】符合“C”，并 ? 1、科室有转科交接登记。
? 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。
三级综合医院评审标准实施细则
2011年版解读
? 共7章73节378条 ? 用于对三级综合医院实地评审，同时作
为医院自我评价与持续改进之用。
? 细则项目分类 ? 基本条款 适用于所有的三级医院 ? 核心条款 必须做好的条款 ? 可选项目 需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核 心
第一章 坚持医院公益性
6 31 34 4
第二章 医院服务
8 33 38 5
第三章 患者安全
10 25 26 4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
评审表述方式
C合格档
B良好档
A优秀档
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
标准条款性质（对应 PDCA）
D 不合格 C 合格 B 良好 A 优秀
评审方式 表达结果 仅有制度
或规章或 流程
P或全无
有制度 且能有 效执行
PD
有监管有 有改进措 检查结果 施落实
PDC
PDCA
第一章至第六章评审结果
? 【A】符合“B”，并
? 重点部门患者转接时的身份识别制度落实， 持续改进有成效。
? 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、病历号、床号等。（禁止仅以 房间或床号作为识别的唯一依据）。
? 3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责 。
? 【B】符合“C”，并 ? 1、各科室严格执行查对制度
? 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。
? 【B】符合“C”，并
? 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。
? 【A】符合“B”，并 ? 持续改进转诊转科服务有成效。
出院患者的健康教育和随访管理
? 1、有出院患者健康教育相关制度并落实。 ? 2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 ? 【B】符合“C”，并 ? 1、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理
? （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述 方式。
? Ａ-优秀 ? Ｂ-良好 ? Ｃ-合格 ? Ｄ-不合格 ? Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则
? 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者， 必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，
? 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良 好”档的要求。
指导和各种便民措施。 ? 4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处
理制度与流程，并告知患者原因和处理方 案。
? 【B】符合“C”，并
? 1、有员工进行服务流程培训的相关制度并 执行，当服务流程变更时对相关人员进行 再培训。
? 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。
? 【A】符合“B”，并