几种常用的腹水回输术
有密闭式和开放式两种, 腹水直接回输 :有密闭式和开放式两种, 这两种方法均可以一次性全部回输,少量分 这两种方法均可以一次性全部回输, 次回输和部分回输等进行临床治疗操作 腹水浓缩回输术 :腹水浓缩回输术系将抽 吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩, 吸出来的大量腹水经超滤或透析浓缩,滤掉 大量的水和钠, 大量的水和钠,然后将腹水中的自体蛋白质 回输给病人. 回输给病人.该法能在短期内清除患者体内 大量的钠和腹水,浓缩的腹水内又含大量的 大量的钠和腹水, 自体蛋白质,回输后能促进利尿, 自体蛋白质,回输后能促进利尿,是一种有 效的治疗方法,目前较为常用 效的治疗方法,
结核2% 结核 心功能衰竭 3% 肿瘤10% 肿瘤
其他原因 9% 胰源性 腹水 1%
肝硬 化腹 水 75%
肝硬化腹水形成的原因
门静脉压力增高: 门静脉压力增高:毛细血管的滤过压增高 低蛋白血症: 低蛋白血症:血浆胶体渗透压降低 肝淋巴液生成过多: 肝淋巴液生成过多:超过胸导管引流输 送能力 继发性醛固酮和抗利尿激素增多:使水, 继发性醛固酮和抗利尿激素增多:使水, 钠潴留 肾脏因素:肾小球滤过滤下降, 肾脏因素:肾小球滤过滤下降,近端肾 小管钠重吸收增加
腹水浓缩回输的适应证
经低盐饮食( 小时) 经低盐饮食(小于 50mmol/24小时)和 / 小时 利尿剂治疗无效的难治性腹水 乳糜性腹水 肾性腹水, 肾性腹水,肝肾综合征 腹部手术前准备(如门静脉高压伴腹水, 腹部手术前准备(如门静脉高压伴腹水, 准备手术治疗) 准备手术治疗) 其它如系统性红斑狼疮, 其它如系统性红斑狼疮,心源性腹水等
病例 体温( 体温(℃) 前 1 2 3 4 5 6 7 8 平均变化 38.0 37.5 37.4 38.3 38.6 38.3 38.2 37.5 后 37.2 37.5 36.5 37.0 6.8 37.2 38.8 36.8 体重(公斤) 体重(公斤) 前 70.0 85.2 76.0 48.2 52.1 68.4 68.5 65.5 后 66.0 81.0 73.0 44.1 48.8 64.6 65.2 62.4 3.60 腹围(厘米) 前 78.0 76.0 85.0 67.0 62.0 62.0 71.0 63 .0 后 72.0 68.0 82.0 64.0 58.5 60.0 68.5 61.0
肝硬化腹水的诊断 肝硬化腹水的诊断
病史,体检,腹部影象学检查, 病史,体检,腹部影象学检查,诊断性 腹水穿吸(20ml) (20ml), 腹水穿吸(20ml),腹水分析等 血清血清-腹水白蛋白梯度
即血清白蛋白- 即血清白蛋白-腹水白蛋白 有助于判定门脉高压的存在
如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在 如果≥1.1g/dL有门静脉高压存在 如果<1.1g/dL则门静脉高压不存在 大约97% 如果<1.1g/dL则门静脉高压不存在 (大约97% 准确) 准确)
方
法
治疗过程中密切监测跨膜压, 治疗过程中密切监测跨膜压,气泡及流 速变化,并适量应用肝素等药物, 速变化,并适量应用肝素等药物,使治 疗安全.将处理后的腹水(300～600毫 疗安全.将处理后的腹水(300～600毫 回收至无菌消毒袋中, 升)回收至无菌消毒袋中,并从静脉输 入患者体内, 入患者体内,治疗结束后患者腹部用多 头腹带加压包扎3 每例治疗1 头腹带加压包扎3天.每例治疗1～2次, 共8例次
腹水浓缩回输的相对禁忌证
肝和腹腔内恶性病变所致腹水, 肝和腹腔内恶性病变所致腹水,结核性腹 水者,禁忌静脉回输, 水者,禁忌静脉回输,但可腹腔内回输 周内有食道和( 近2周内有食道和(或)胃底静脉曲张破 周内有食道和 裂出血者 近期有急性心力衰竭严重心律失常者 近期有急性心力衰竭严重心律失常者
腹水浓缩回输的禁忌证
肝移植和系列大容量穿刺术的病人
四,肝移植
肝移植是治疗肝硬化顽因性腹水较理想 的方法. 的方法. 国外已将其列为肝移植的指征, 国外已将其列为肝移植的指征, 国内术后1年生存率可达到80%左右 国内术后1年生存率可达到80%左右 80%
五,中医,中药治疗 中医,
近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800多 近几年国内有关肝硬化腹水治疗有800多 800 篇报道. 篇报道.大多为中医中药和中西医结合 治疗,并取得了一定效果. 治疗,并取得了一定效果.主要为化瘀 消积,调补肝脾, 消积,调补肝脾,温补肝肾及温补脾肾 等辨证论治方法
顽固性腹水的治疗
一般认为经卧床休息, 一般认为经卧床休息,限钠饮食及正规 利尿剂治疗6 腹水仍无明显消退, 利尿剂治疗6周,腹水仍无明显消退,称 顽固性腹水. 顽固性腹水. 国际腹水协会对顽固性腹水定义为: 国际腹水协会对顽固性腹水定义为:经 药物治疗后腹水消退不满意或经排放腹 水等治疗后用药物不能防止腹水的早期 复发者. 复发者.并分为利尿剂抵抗性腹水和利 尿剂难治性腹水二型
停用利尿剂的指征
尽管限制液体摄入,血清钠<120mmol/L 尽管限制液体摄入,血清钠<120mmol/L 血清肌酐>2.0mg/dL 血清肌酐>2.0mg/dL 利尿剂的临床明显的并发症 高钾血症和代谢性酸中毒 尿钠排泄量小于30 mmol/天 尿钠排泄量小于30 mmol/天
处理并发症
在治疗肝硬化腹水时, 在治疗肝硬化腹水时,要注意查找发生 的因素;及时处理腹水感染, 的因素;及时处理腹水感染,水电解质 平衡紊乱,营养不良,低白蛋白血症, 平衡紊乱,营养不良,低白蛋白血症, 严重贫血,钠摄入过多, 严重贫血,钠摄入过多,肾灌注不良及 醛固酮异常增高及纠正有效循环血量不 足等 .
按国际腹水协会对单纯性腹水的分级
只能通过腹部B Grade 1 只能通过腹部B超检测到的肝硬化 腹水(轻度腹水) 腹水(轻度腹水) 腹部呈轻度对称性膨隆( Grade 2 腹部呈轻度对称性膨隆(中等量 腹水) 腹水) 腹部呈明显对称性膨隆( Grade 3 腹部呈明显对称性膨隆(大量腹 水)
单纯性腹水的治疗
有肝性脑病征兆者 血性腹水者( 血性腹水者(考虑为腹腔内活动性大出 血时禁忌), ),而一般的镜下血性腹水仍 血时禁忌),而一般的镜下血性腹水仍 可进行治疗 周围血电解质紊乱者, 周围血电解质紊乱者,最好纠正至接近 正常范围后再进行腹水浓缩回输术
腹腔三,腹腔-颈静脉分流术
适用于对利尿剂呈抗性又不能行
结
临床症状变化
果
每次治疗后患者精神好转,发热,腹胀明显 每次治疗后患者精神好转,发热, 改善,尿量增多,食欲增加. 改善,尿量增多,食欲增加.其中出现低血 例次,畏寒,发热2例次, 压1例次,畏寒,发热2例次,经对症处理后 均好转
表1 ABR治疗前后患者体温,腹 ABR治疗前后患者体温 治疗前后患者体温, 围,体重变化
肝硬化顽固性腹水治疗进展
浙江大学医学院附属第一医院 黄建荣
概
况
肝硬化腹水的发生预示了肝硬化进展过 程中失代偿的严重阶段. 程中失代偿的严重阶段. 肝硬化病程超过10 10年 50%出现腹水 出现腹水. 肝硬化病程超过10年,有50%出现腹水. 肝硬化是腹水发生的主要原因, 肝硬化是腹水发生的主要原因,占病因的 75%以上,肿瘤及结核病,心功能衰竭 以上, 以上 肿瘤及结核病, 等也是常见原因 .
0.75
3.63
ABR治疗前后患者体温,腹围, ABR治疗前后患者体温,腹围,体重变化 治疗前后患者体温
每次治疗后平均体温降低0.75℃,腹围减少 每次治疗后平均体温降低0.75℃, 0.75℃ 3.63厘米 体重减轻3.6 厘米, 3.6公斤 3.63厘米,体重减轻3.6公斤
ABR治疗前后患者体温,腹围, ABR治疗前后患者体温,腹围,体重变化 治疗前后患者体温 每次治疗后平均体温降低0.75℃,腹围 每次治疗后平均体温降低0.75℃, 0.75℃ 减少3.63厘米,体重减轻3.6 3.63厘米 3.6公斤 减少3.63厘米,体重减轻3.6公斤
一,腹腔穿刺放液术
腹腔穿刺放液术为难治性腹水病人的第 一线治疗. 一线治疗. 放液频率应结合病人的病情
二,自身腹水回输术
近年来不少学者主张用自体腹水回输来治疗顽 固性腹水,既可清除腹水,降低腹压, 固性腹水,既可清除腹水,降低腹压,有利于 肾脏灌注,又可补充血容量,提高血浆蛋白, 肾脏灌注,又可补充血容量,提高血浆蛋白, 增加有效血容量,改善肾脏血流量, 增加有效血容量,改善肾脏血流量,增加肾小 球滤过率,抑制抗利尿激素和醛固酮分泌, 球滤过率,抑制抗利尿激素和醛固酮分泌,有 利于排出多余的水,电解质和代谢产物.因自 利于排出多余的水,电解质和代谢产物. 体腹水回输操作简单,易行,疗效较确切, 体腹水回输操作简单,易行,疗效较确切,不 须昂贵设备, 须昂贵设备,故是目前治疗顽固性腹水的一种 理想方法
下面介绍一组我院确诊为血吸虫性肝硬 化伴大量腹水腹腔感染,经用腹血 化伴大量腹水腹腔感染, 回输治疗的体会. 回输治疗的体会.
方
法
5例患者经综合治疗无效后,同时给予腹 例患者经综合治疗无效后, 水浓缩滤菌回输入血的方法(ABR)治疗. (ABR)治疗 水浓缩滤菌回输入血的方法(ABR)治疗. 术前治疗室严格消毒. 术前治疗室严格消毒.按治疗方法需要 进行体外循环的管路和腹水超滤器, 进行体外循环的管路和腹水超滤器,浓 缩器及滤菌器无菌装接. 缩器及滤菌器无菌装接.先通过腹穿将 患者的腹水引至无菌消毒袋内, 患者的腹水引至无菌消毒袋内,每次 3000～7000毫升 然后进行腹水的超滤, 毫升, 3000～7000毫升,然后进行腹水的超滤, 浓缩及滤菌. 浓缩及滤菌.
国际腹水俱乐部2003年修订的难治性腹 国际腹水俱乐部2003年修订的难治性腹 2003 水诊断标准
在限钠(5.2g盐 在限钠(5.2g盐/天)基础上,安体舒通 基础上, 400mg/d和速尿160mg/d连续治疗观察至少一 和速尿160mg/d 400mg/d和速尿160mg/d连续治疗观察至少一 周时间腹水不消退 治疗超过4天后,体重下降小于0.8kg 24小 0.8kg; 治疗超过4天后,体重下降小于0.8kg;24小 时入钠量大于尿钠量 腹水消退后4周内, 腹水消退后4周内,再次出现中度或大量腹 水 出现利尿剂临床明显的并发症