中国中医急症２０１２年８月第２１卷第８期 ＪＥＴＣＭ． Ａｕｇ．２０１２，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．８ 肝硬化顽固性腹水重症的中医辨治思路 刘歆颖１ 刘飞飞１ 郭晓冬 吕 红 张晓峰 刘士敬 （１．解放军第３０２医院中西医结合中心门诊，北京１０００３９；２．解放军第３０２医院，北京１０００３９）
中图分类号：Ｒ５７５．２文献标志码：Ａ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１２）０８—１２７７—０２ 【关键词】肝硬化顽固性腹水 中医治疗 顽固性腹水是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂无效的 腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。顽固性腹水是肝硬化 的晚期表现，尽管其仅占肝硬化腹水１６．１％，但其发生是肝功能 衰竭、肝功能失代偿的明显标志，死亡率较高，预后极差 据报 道，５０％的患者６个月内死亡，７５％的患者１２个月内死亡…，其 治疗方法有别于一般性肝硬化腹水。 １病因病机 肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，病变部位在肝、脾、肾，基 本病机是肝脾肾３脏功能失调，气滞、血瘀、水饮停于腹中。病变 过程中，肝脾肾２脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾 久病则伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相 因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞；反之亦然。气 血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断残正气，使正 气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主 要病机特点。晚期水湿之邪，郁久化热．则可发生内扰或蒙闭心 神，引动肝风，迫血妄行，络伤血溢之变。此外，由于顽固性腹水 又称为利尿剂抵抗性腹水、利尿剂难治性腹水 ］，大量利尿剂逐 水又会伤阴、损及脾肾。 ２辨治思路 ２．１肝为病之本脏，湿、痰、毒、瘀为致病之因 肝为病之本脏， 肝病属“杂气”致病，湿、痰、毒、瘀等外来、内生“邪毒”于肝病的 发生中均起重要作用，故有医家提出外邪“肝炎病毒”应按中医 学“邪毒”论治 ］，而内生邪毒，为肝肺脾肾的病理产物。尤其是 脾肾阳虚致湿滞不运，气化枢机失转，变生湿浊痰瘀，致使外来 之毒在体内滞留及滋生，缠绵于阴霾湿浊之中。痰饮本为水液代 谢失常的病理产物，其一旦形成之后，便作为一种致病因素反作 用于机体，进一步影响肺、脾、肾的水液代谢功能。如寒饮阻肺。 可致宣降失常，水道不通；痰湿困脾，可致水湿不运；饮停于下， 影响肾阳的功能，可致蒸化无力。从而影响人体水液的输布和排 泄，使水液进一步停聚于体内，导致水液代谢障碍更为严重。此 外，瘀可化毒，毒可致瘀。邪毒伤络，伤津耗液，阴伤血滞而致瘀， 瘀血内阻，阻滞三焦，气机不畅，水道不通，又兼肝血瘀滞．血流 不畅，留聚成水，而成鼓胀、水肿等证。正如《血证论》言“瘀血化 水，亦发水肿”。因此，清除湿、痰、毒、瘀病理产物对恢复气机枢 机以及水液代谢宣降复常均有着重要的意义。 ２．２健脾利湿以运水液枢纽 中医认为脾为后天之本，气血生 化之源，脾居中焦，为人体气机升降的枢纽，故在人体水液代谢 过程中起着重要的枢纽作用，是调节人体水液代谢的关键环节。 《内经》日“诸湿肿满，皆属脾土”；“饮食入胃，游溢精气，上疏于 ・１２７７・ ・证治探讨・ 脾；脾气受精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并 行”；朱丹溪日：“心肺，阳也，居上；肝肾，阴也，居下；脾居中，亦 阴也，而为土，磨化五谷”。脾具坤静之德，而乾健之运，故能使心 肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地之交泰，是为无病。今七情内 伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失 职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之痞， 清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。 理宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患；滋肾水以制火， 使肺得清化。故医者临证多重用茯苓、白术、泽泻等健脾利湿，脾 气健运，不仅有利于水湿的运化和通利。还有助于肺脏宣发与通 调水道，有助于发挥肾脏主水的功能。 ２．３补肾益肺以畅水液通路 “肺为水之上源．肺气行则水 行”；“肾者水脏，主津液”，久病伤肾，以致肾气虚衰，不能化气行 水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，《景岳全 书・肿胀》云“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺； 水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不 制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。此外，瘀血阻滞，三焦水 道不利，往往使水肿顽固难愈。《素问・汤液醪醴论篇》提出“去菀 陈堇”、“开鬼门”、“洁净府”３条基本原则，以温阳益气、健脾、益 肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。
３用药原则 ３．１顺应肝脏疏达之性古人有言“肝无补法，顺其性而谓之 补”。疏达之性就是指顺应喜条达之性，适应肝易郁之病理特征，在 肝病治疗中善用疏达之法与解郁之药，顺势引导，最终使肝气调畅。 从而恢复其自然生性，解除其气机郁滞状态，以利于整体的康复。 ３．２适应肝脏柔润之体，体阴而用阳肝为刚脏，以血为体，以 气为用，体阴而用阳。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主 疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。肝体阴用阳， 实际上概括了肝的形体结构与生理功能的关系，也揭示了肝脏 在生理及病理变化上的主要特征。由于肝脏具有体阴而用阳的 特点，所以，在临床上对于肝病的治疗，“用药不宜刚而宜柔，不 宜伐而宜和”（《类证治裁・卷之三》）。往往用滋养阴血以益肝或 采用凉肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度。 ３．３肝易动难静，善干他脏，调五脏以治肝肝阴不足，肝血亏 耗，肝体失柔，日久亦可累及他脏，如肝病日久，母病及子，则传 心；子病及母，则传肾，子盗母气以耗肾水又使水不涵木．肝体因 之而燥急；木郁乘土，则传脾，伐中州，脾气虚弱则使肝失敦阜之 培；木郁侮金，则传肺。至于能否传变，则取决于脏腑的机能状 态，即五脏虚则传，实则不传。 （下转第１２７９页） 中国中医急症２０１２年８月第‘２１卷第８期 ＪＥＴＣＭ． Ａｕｇ．２０１２，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．８ 原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松 弛．软骨板囊性变，在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些 变化更明显．出现向心性小裂隙 。腰问盘突出一般采用中西医 结合非手术治疗为主＿６］。腰间盘突出症属于中医学“腰腿痛”的 范畴。腰椎间盘变性作为腰椎间盘突出症的一类，ＣＴ诊断可为 本病中医辨证分型提供客观依据，也可作中医辨证施治疗效评 价的手段。 血瘀证患者腰痛如锥如刺或如折，痛有定处，日轻夜重，痛 势轻者俯卧不利，重者不能转侧，痛处拒按，或伴血尿，舌质紫 暗，或有瘀斑，脉涩。病势急暴，突然发病者多有闪挫跌打外伤一 史。ＣＴ征象以单个椎间盘外侧或后侧型突出为特点，突出程度 较重常大于０．５ ｃｍ，对神经根产生明显压迫，椎体及附件的增生 及椎间盘变性程度相对较轻。病理上脱出的髓核多呈半液态并 伴有神经根的水肿。寒湿证患者腰部冷痛，酸胀重着，转侧不利， 静卧痛势不减，阴雨发作或加剧，舌苔白腻，脉沉迟或缓。湿热证 患者腰痛伴有灼热感，气候湿热时偏盛，口苦烦热，小便短赤，舌 苔黄腻。脉濡数。在ＣＴ征象上多表现为椎间盘的中央型或后侧 型的突出，程度多在Ｏ．３一Ｏ．５ ｃｍ之间，但小关节的退变和椎间盘 的变性较血瘀证重。所以ＣＴ表现上更具多样性，椎间盘的 Ｓｅｈｍｏｄ结节．小关节囊性变，关节突关节骨性增生及椎体滑脱 比较常见。在病理改变上，此二型中脱出的髓核已有透明组织或 纤维软骨变性，不能被吸收，对硬膜囊及神经根产生长期的压 迫，继而产生神经根的增粗和粘连。这类患者腰椎退行性改变较 重．症状迁延不愈，持久不退。肝肾亏虚证患者腰部酸软疼痛，绵 绵不已，喜揉喜按，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。 ・１２７９・ 偏阳虚者，怕冷，手足不温，少气乏力，苔薄白，舌质淡润，脉沉 细；偏阴虚者，面色潮红，心烦，口咽干燥，手足心热，舌红少苔， 脉细数。ＣＴ表现椎间盘的中央型和后侧型突出，程度多在０．３ ｃｍ 之内。均伴明显膨出，突出的椎间盘ＣＴ值偏高或有钙化，绝大 多数伴有纤维环膨出、小关节增生、错位失稳。较其它三型程度 明显加重．可伴有椎管狭窄．侧隐窝狭窄，椎体滑脱，黄韧带增厚 等表现。在病理表现上此型是寒湿型和湿热型的进一步发展，程 度更加严重在小关节退变和椎间盘变性表现尤为突出。 笔者认为．中医各证型与ＣＴ诊断之间有很大的内在联系 其诊断结果可相互参考。运用现代化的影像手段，提高了本病的 诊断率，而且丰富了中医辨证分型的内容。对治疗方案的确定、 预后及疗效判断均有很大帮助。
参考文献 ［１］胡有谷．腰间盘突出症［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９５． ［２］陈兴灿．仰卧位和俯卧过屈位ＣＴ，ＭＲＩ对腰椎间盘突出症显示的 比较研究［Ｊ］．中华放射学杂志，２０１１，４５（１）：６５—６８． ［３］刘长有，郭丽兰，林玉兰．中西医结合疗法对腰间盘突出症的治疗 作用［Ｊ］．中国社区医师：医学专业，２０１ｌ，３６（８）：１２６—１２６． ［４］浙江省中医（中西医结合）单病种诊疗规范［Ｍ］．浙江：浙江科学技 术出版社．２ｏ０６：２３５—２３６． ［５］夏黎明．ＣＴ导引下注射丹参混合液治疗腰椎间盘性腰腿痛［Ｊ］．中 国介入影像与治疗学，２００９，６（６）：１０２４—１０２６． ［６］李刚．中西医结合治疗中老年腰间盘突出症体会［Ｊ］．中国社区医 师：医学专业，２０１０，３０（７）：１２８—１２９． （收稿日期２０１２一Ｏ１—１８）
（上接第１２７７页） ４典型病例 李某，男性，５１岁。酒精性肝硬化并腹水２年，反复多次出 现上消化道出血，先后予以保肝、降酶、利尿等药物治疗，疗效均 不明显。后来我院门诊要求中药治疗，予温中健脾、行气利水治 疗后，腹水逐渐消退。２０１１年１１月底因情绪激动，出现腹胀加 重。伴双下肢凹陷性水肿，于ｌ２月７日住院治疗。入院查体：面 色晦暗，贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染，肝掌阳性，腹部高度 膨隆，脐外凸，质软，按压后可回纳，移动性浊音阳性，双下肢重 度凹陷性水肿。实验室检查：血清前白蛋白４８％；血常规示白细 胞２．９９ｘｌＯｇ／Ｌ，红细胞３．０２ｘ１０ ２／Ｌ，血红蛋白７２ ，血小板７１× １０９／Ｌ；生化指标示白蛋白２３ ｇ／Ｌ，球蛋白３７ ，结合胆红素 １７．４ ｐＬｍｏｌ／Ｌ，总胆红素２６．９ ｐ，ｍｏｌ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶３７ Ｕ／Ｌ． 天门冬氨酸氨基转移酶８７ Ｕ几，总胆汁酸４２ Ｕ／Ｌ，胆碱酯酶 １０６０ Ｕ几；丙肝病毒ＲＮＡ ３．０４１￣１０３ ＩＵ／ｍＬ；腹部Ｂ超提示肝硬 化、脾大、大量腹水、门静脉扩张。诊断：肝炎肝硬化丙型活动性 失代偿期并腹水、门静脉扩张；酒精性肝硬化；贫血；脐疝。予保 肝、利尿、升蛋白等治疗后２４ ｈ出入量大，但症状改善不明显． 腹水张力未降低，考虑存在顽固性腹水，利尿剂治疗难以收效， 先后予以３次腹水超滤治疗，分别放腹水４０００ ｍＬ、５５００ ｍＬ、 ６０００ ｍＬ，效果仍不明显，腹部张力未见降低。脐疝明显，患者要 求辅助中药治疗，遂予以中药３剂，治予温补脾肾、行气化水，兼 以振奋心阳、宣肺利尿，１２月２１日全天尿量８５６０ｍＬ，查体腹部 膨隆，张力较前明显下降，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性 水肿，１２月２９ Ｅｔ出院，查体腹部饱满，脐疝回缩，移动性浊音阳 性，双下肢无明显水肿。 ５体会 患者为肝硬化顽固性腹水重症，因生气而起病，肝郁气滞， 影响肝脏疏达之性，“气行则血行，气滞则血瘀”，肝脾血瘀日久 又损耗肝阴，肝阴不足，肝血亏耗，肝体失柔，日久则可累及他 脏，“乙癸同源”、“木火刑金”、“木郁乘土”、“木能生火，母病及 子”……一脏受病，可以波及其他四脏，肝脏有病可以影响到心、 肺、脾、肾等脏。他脏有病亦可传给本脏，如心、肺、脾、。肾之病变， 也可以影响到肝。因此，在治疗时，除对所病本脏进行处理外，还 应考虑到其他有关脏腑的传变关系。根据五行的生克乘侮规律， 来调整其太过与不及。控制其传变，使其恢复正常的功能活动。 在临床工作中，我们既要掌握疾病在发展传变过程中的生克乘 侮关系，藉以根据这种规律及早控制传变和指导治疗，防患于未 然．又要根据具体病情而辨证施治。