第十五章常见体表肿瘤（170）概论肿瘤（tumor）是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。

新生物一旦形成，不因病因消除而停止生长，不受生理调节，破坏正常组织及器官。

分良、恶性，后者可转移。

成为常见死因之一，全世界每年1010万患恶性肿瘤，中国每年新发200万，死亡150万，60％余为消化道肿瘤。

城市：肺、胃、肝、肠、乳癌；农村：胃、肝、肺、食管、肠。

现有变化良性－瘤恶性－1.来源于上皮组织，为“癌” 。

2.来源于间叶组织，为“肉瘤” 。

3.胚胎性肿瘤为“母细胞瘤” 。

有的沿用传统名称：瘤、病－白血病等。

亦按器官、组织类型来源分类。

致癌因素：1.化学2.物理3.生物。

还有遗传、内分泌、免疫转移途径：直接蔓延、淋巴或血行转移、种植局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻＋全身症状。

二、皮肤癌好发头面部、下肢，基底细胞癌及鳞状细胞癌为常见1. 皮肤基底细胞癌（skin basal cell carci noma：发展慢，浸润生长，很少转移。

头面部。

色素性基底细胞癌易误诊为恶性黑色素瘤。

早期可手术，放疗敏感。

2. 鳞状细胞癌（squamous cell carci noma：继发于慢性溃疡或窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈。

呈菜花状，易出血，可局部浸润或区域淋巴结转移，下肢者常伴发骨髓炎、骨膜炎。

治疗：手术为主，淋巴清扫；放疗敏感。

三、黑痣、黑色素瘤皮内痣、交界痣、混合痣，毛痣很少恶变。

黑色素瘤，预后极差。

四、血管瘤1. 毛细血管瘤（hemangioma capillarisum）:多见于婴儿，女性。

界清，压之褪色，多为错构瘤，1 年内停止生长或消退。

如增大速度比婴儿发育快，为真性肿瘤，需手术或液氮冷冻治疗。

2. 海绵状血管瘤（hemangioma cavernosum）: 一般由小静脉和脂肪组织构成。

皮下、肌肉多见。

隆起、青紫色，可有胀痛。

治疗：手术，注意估计范围，可造影；注射血管硬化剂（5%鱼肝油酸钠）辅助治疗。

3. 蔓状血管瘤（hemangioma racemosun）:由较粗的迂曲血管构成，大多为静脉，可有动脉或动静脉瘘。

范围大，可超过一肢体。

外观可见蜿蜒血管，有明显的压缩性和膨胀性，可听到血管杂音，可及硬结（血栓或血管周围炎）。

下肢者可破溃、出血。

治疗：手术复杂，术前造影，易大出血。

五、脂肪瘤lipoma 为正常脂肪样组织的瘤状物，好发四肢、躯干。

界清，可分叶状，软，假囊性感，无痛，生长慢，深部脂肪瘤恶变可能，及早手术。

多发性有家族史。

六、纤维瘤及纤维瘤样病变fibromatosis纤维结缔组织构成，多见于皮下。

硬，生长慢，界清，光滑，活动，无粘连。

1. 纤维黄色瘤（fibroxanthoma）:真皮层及皮下，躯干、上臂。

外伤小丘疹所致。

内出血，呈褐色。

＜1cm,增大怀疑纤维肉瘤变。

2. 隆突性皮纤维肉瘤：躯干，低度恶性，有假包膜。

切除后易复发，多次复发恶性度增高，可血行转移，手术范围要大。

3. 带状纤维瘤：腹肌外伤或产后修复性纤维瘤。

手术完整切除。

八、囊性肿瘤及囊肿cyst1. 皮样囊肿：先天性囊性畸胎瘤，眉梢及颅骨骨缝2. 皮脂囊肿：粉瘤，非真性肿瘤，有汗毛的部位均可发生，内含“豆渣物” ，恶臭，手术，囊壁完整切除；感染，必要时切开引流。

3. 表皮样囊肿：外伤－表皮进入皮下－囊肿－切除4. 腱鞘囊肿或滑液囊肿：手足关节的浅表滑囊－慢性劳损－囊肿。

硬、界清、光滑、不易推动。

加压挤破、抽液＋泼尼松龙、手术。

第21 章第4 节乳腺肿瘤（212 ）乳腺癌女性最常见的肿瘤，占全身恶性肿瘤的7－10％，近年上升，28/10 万，占女性肿瘤的首位常见病，中年45－55 岁，60－65岁居多。

, 病因?不清楚，雌、孕、泌乳激素直接相关。

月经初期早、绝经晚、不孕、未哺乳者易患。

家族史是普通人的3 倍。

良性－恶变。

北美、北欧为亚洲的4 倍，生活环境、方式与发病相关。

, 病理类型?1. 非浸润性癌：（1）.小叶原位癌：癌细胞未突破末梢腺管或腺泡基底膜。

（2）.导管内癌：未突破导管壁基底膜。

2. 早期浸润癌：（1 ）早期浸润性原位癌：突破末梢腺管或腺泡基底膜，＜小叶（2）早期浸润性导管癌：突破导管壁基底膜－间质3. 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、粘液、大汗腺样、鳞癌、湿疹样癌4. 浸润性非特殊癌：浸润性小叶、导管、硬、单纯、腺癌。

占乳癌的多数，分化低，预后差。

, 转移途径?直接浸润、淋巴、血行转移，淋巴最常见。

乳房外侧－胸肌外缘－淋巴管－腋窝淋巴结－锁骨下、上－胸导管－静脉－远处乳房内侧－胸骨旁淋巴结－锁骨上。

肺、骨、肝、脑转移, 临床表现?无痛性肿块－硬，增长快，活动差。

其他表现1. 酒窝征：侵犯cooper韧带—收缩—皮肤凹陷2. 乳头内陷：侵犯乳管－牵拉乳头回缩3. 桔皮样改变：阻滞皮下淋巴管—局部皮肤淋巴水肿—而毛囊处与皮肤粘连紧密—点状凹陷。

4. 固定：侵犯胸壁或胸肌，不易推动。

5. 卫星状结节：癌周围转移。

6. 溃疡形成：晚期溃烂、出血－癌性溃疡。

另患肢水肿，转移淋巴融合、固定。

锁骨上肿大－癌入血－远处转移特殊类型：1.炎性乳癌：年轻女性，恶性程度高。

炎性改变，淋巴肿大，预后差2. 乳头湿疹样癌（paget病）：起源与乳头区大乳管内侵至乳头-湿疹, 诊断?临床表现＋体检，B 超、远红外线、钼靶，亦可活检穿刺。

1. 鉴别诊断：（1）纤维腺瘤：青年，界清、圆形、活动大，慢。

（2）慢性囊性乳腺病：中年，肿块多发，伴周期性胀痛，应观察（3）乳腺结核：中青年，皮肤粘连，无痛，界不清，部分有窦道2. 临床分期：国际抗癌协会（1 ）TNM 分期：T is:原位癌、限于乳头的paget病及非浸润癌T i:肿瘤直径＜=2cmT2:肿瘤直径＞2cm,v=5cmT3 :肿瘤直径＞5cmT4：肿瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁N o :同侧腋窝无肿大淋巴结N1 :同侧腋窝有活动的肿大淋巴结N2 :同侧腋窝肿大淋巴结融合成块，或与邻近组织粘连N3 :同侧胸骨旁淋巴结转移M o：无远处转移M i:有远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）（2）临床分期0期：T is N o M oI期：T i N o M o（肿瘤直径＜=2cm,无淋巴转移）II 期：T o-i N i M o ; T2 N o-i M o ; T3 N o M o（肿瘤直径＞2cm,v=5cm,有活动淋巴转移；直径＞5cm,无淋巴转移）III 期: T3 N i M o ；T o-3 N2 M o ；T4 任何N M o ；任何T N3 M o（直径＞5cm,有淋巴转移；T4 , N2, N3，满足其中任何一条件）IV 期:任何T N M i, 治疗?以早期手术根治为主＋化疗＋放疗＋内分泌治疗＋免疫、中药i. 手术:（1）根治：清除腋下（胸小肌外侧）、腋中（胸小肌深面）、腋上组（胸小肌内侧）淋巴结，Halsted术式（2）扩大根治:＋2-4肋软骨、肋间肌、胸廓内血管及周围淋巴（3）改良根治:保留胸大小肌,或切除胸小肌－I II 期乳癌生存无差异（4）单纯全乳腺切除:适合原位癌、年老体弱者（5）保乳手术：＜2cm,无转移者，术后+放疗2. 化疗：改善生存率，是实体癌中化疗最有效的肿瘤之一。

术前、中、后化疗3. 内分泌：ER雌激素受体，三笨氧胺及衍生物、芳香化酶抑制剂，可去势手术，雄激素对骨转移灶有作用。

4. 放疗：降低局部复发率。

适应症：（1）病理：腋中、腋上淋巴转移。

（2）阳性淋巴＞1/2或＞4 个。

（3）胸骨旁淋巴阳性。

（4）癌位于乳腺中央或内侧。

乳腺肿块的鉴别诊断要点：病因：1.乳头溢液：导管内乳头状瘤、癌、增生、导管扩张2. 疼痛：周期性、炎症、炎性乳癌、外伤血肿、导管扩张、副乳、增生3. 无痛：纤维瘤、脂肪瘤、囊肿、结核、癌、叶状囊肉瘤、淋巴瘤、脂肪坏死乳头溢液：1. 棕黄色：囊性增生、导管扩张2. 棕褐色：多为血液被阻－乳管内乳头状瘤、增生3. 黄色或黄绿色：增生、偶尔见于乳癌4. 乳白色：哺乳后5. 浆液性无色液：正常月经期、早期妊娠、增生6. 鲜红血性：多见于导管内乳头状瘤、乳癌第三十一章第三节胃癌（297）胃癌（carcinoma of stomach）我国消化道肿瘤的第一位，40—60高发。

男＞女, 病因?未明。

与遗传、血型、种族、职业、生活习惯、环境有关。

癌前疾病：（precancerous diseases胃息肉、溃疡、萎缩性胃炎、残胃炎、胃粘膜巨大皱襞征（menetrier disease、幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori HP）,病理?病灶多见于胃窦，其次贲门、胃体较少，广泛更少。

95％为腺癌，其他腺鳞癌、鳞癌、未分化癌、未分化类癌。

1. 分型（1）早期胃癌：病变局限于粘膜或粘膜下层，不论病变范围及是否淋巴转移。

主要由胃镜发现，检出率15—20％。

分：I 型隆起型，癌突出5mm 以上；II型浅表型，突出或凹陷在5mm以下，分3个亚型，a表浅隆起，b表浅平坦，c表浅凹陷；III型凹陷型，癌深度超过5mm。

尚有混合型。

（2）进展期胃癌：常见。

形态上符合Borrman 分类：1.肿块型：小如息肉、大如蕈状，表面出血坏死。

2.溃疡型：中心凹陷，四周边缘不规则隆起，直径一般大于2.5cm,向胃壁各层浸润。

3•弥漫型：向各层浸润，可累及胃大部或全部，使胃壁僵硬呈“革袋状” ，俗称皮革胃，分化差，恶性高，转移早。

2. 转移：四种形式（1）直接浸润：癌侵犯浆膜层—直接蔓延—腹膜及相邻器官。

（2）淋巴转移：主要方式。

局部—远处，少数跳跃式转移。

淋巴结分16 组：1.贲门右2.贲门左3.小弯侧4.大弯侧5.幽门上6.幽门下7.胃左动脉周围8.肝总动脉周围9.腹腔动脉周围10 脾门11脾动脉周围12肝十二指肠韧带内13胰头后14肠系膜根部15横结肠中动脉周围16腹主动脉周围。

—通过胸导管—左锁骨上淋巴结（Virchow 结）。

（3）血行转移：发生于晚期，最多为肝，其次肺、骨、肾、脑。

（4）种植转移：癌细胞从浆膜层脱落—腹腔，种植于腹膜及其他脏器表面，多在直肠周围形成结节性架板样肿块（Blumer,s shelf）,女性—卵巢，称Krukenberg 肿瘤。

,临床表现?早期症状不典型，发展—上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲不振—发展—上腹痛、食欲减退、贫血、消瘦，胃窦癌可引起幽门梗阻—恶心、呕吐贲门部可有进食哽噎感。

侵犯血管—突发上消化道出血，亦可急性穿孔。

晚期—上腹固定性肿块，左锁骨上淋巴结肿大，癌性腹水，恶液质。

转移—肝肿大，直肠指诊可及肿块。

肿块、贫血、进行性消瘦、上腹痛............. 为中晚期症状—切除率50%, 诊断? 早期诊断是提高治愈率的关键。