病历书写培训考核
一、选择题（15*3分=45分）
1、日常病程记录是指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由（）医师书写。

A.经治医师
B.实习医师
C.试用期医师
D.以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。

A.1
B.2
C.3
D.5
3、主治医师首次病程查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24
B.48
C.36
D.72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.5
B.6
C.7
D.8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起实施。

A.7月日
B.5月1日
C.4月1日
D.3月1日
6、死亡病历讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论、分析的记录。

A.1
B.2
C.3
D.4
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内
完成，急会诊是会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场，
并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A.5
B.10
C.15
D.20
8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。

A.12
B.20
C.24
D.25
9、术后首次病程记录完成时限是（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后即刻
D.术后24小时
10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.现病史
B.既往史
C.过敏史
D.家族史
11、有创诊疗操作应在操作完成后（）后书写。

A.1小时
B.2小时
C.3小时
D.即刻
12、病程记录书写下列哪项不正确（）
A、症状及体征的变化
B、体检结果及分析
C、各级医师查房及会诊意见
D、每天均应记录一次
13、输血治疗病程记录应对（）详细记录。

A.输血原因
B.输注成分
C.血型和数量 D以上均是
14、术前讨论记录由（）书写并完整记录当日病程记录中。

A.手术医师
B.经治医师
C.副主任医师
D.以上都不是
15、急诊入院病人在（）小时内应有科主任查房记录。

A.6
B.8
C.10
D.12
二、判断题（10*2分=30分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（）
6、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（）
7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

（）
8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（）
9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（）
10、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

（）
三、填空题。

（25*1分=25分）
1、病历书写应当、、、、、。

2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、
等项目。

3、首次病程记录的内容包括、、
等。

4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明及。

6、出院记录由经治医师在患者出院后小时内完成。

7、病史的主题部分，应记录疾病发展变化的全过程。

8、医生签名要体现三级医师负责制，三级医师指、、和。