三叉神经病变

三叉神经的任何原发性病变或邻近结构的病变累及三叉神 经引起的症状不外乎三叉神经痛和相应区域的运动神经功 能障碍。前述三叉神经中的眼神经、上颌神经都是单纯的 感觉神经纤维，下颌神经的感觉支亦明显较运动根粗大， 故感觉神经异常占了三叉神经病变临床表现的绝大部分。 其中三叉神经痛较为常见的疾病，患者症状通常表现为三 叉神经分布区面部痛性抽搐。既往把三叉神经痛分为原发 性和继发性两类。其中原发性指不表现有神经系统体征看 ，并且无明显和发病有关的器质性病变发现者。继发性是 指由明确病因的三叉神经痛，在三叉神经通路上，任何病 变的刺激均可引起，如桥小脑角或半月神经节部位的各种 肿瘤、胆脂瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎、多发性硬 化等。
三叉神经痛

血管神经空间关系的显示：在许多研究中，作者将上述 3D序列采集的图像多方位重建，将三叉神经与其邻近血 管之间的最短距离作为评价标准将二者间关系分为5级：
无血管：三叉神经周围5mm内无血管影； 远离：三叉神经与最近血管之间距离≥2mm，但＜5mm； 接近：三叉神经与最近血管之间距离＜2mm； 接触：三叉神经与血管紧贴，但神经无变形； 压迫变形：血管不仅接触神经并且使神经干变形。
继发性三叉神经痛

三叉神经纤维瘤 独立的三叉神经纤维瘤罕见，其往往是神经纤维瘤病Ⅱ型 （NF-Ⅱ）的组成部分。NF-Ⅱ为第22对染色体基因变异 的显性遗传病，其诊断标准为：①双侧听神经瘤；②有家 族史伴单侧听神经瘤；③任何下列两个病变：神经鞘膜瘤 、神经纤维瘤、脑膜瘤、胶质瘤、青少年豆状核囊下致密 。三叉神经是NF-Ⅱ神经纤维瘤的次好发部位。其他脑神 经如动眼神经、滑车神经、展神经也可受累，常是多脑神 经受累。三叉神经纤维瘤的典型MR表现是沿增粗的神经 干分布的串珠样肿瘤，抑或增粗的三叉神经作为载瘤神经 发生单个肿瘤，神经纤维瘤强化明显，较少囊变。
三叉神经解剖
炎性病变 （1）脑膜炎性病变：脑膜的炎性病变无论是细菌性脑膜 炎（特异性或非特异性），病毒性脑炎/脑膜炎，化学性脑膜 炎（脂肪瘤破裂所致），还是恶性脑膜炎（肿瘤转移所致） 累及桥小脑角池、脚间池、鞍上池时，有可能引起三叉神经 痛。MR表现为脑膜局限性或弥漫性增厚，明显强化，脑膜 粘连（脑池或局部蛛网膜下腔变形）。病变可累及三叉神经 脑池段、半月神经节及节后神经纤维。 （2）三叉神经脱髓鞘改变的影像学报道极少，但却有少 数多发性硬化患者以三叉神经痛为首诊症状就诊。有文献报 道脑桥的脱髓鞘病变可累及三叉神经根进入区，引起三叉神 经根局部的增粗/肿胀及T2信号增高，临床表现为典型的三 叉神经痛症状。
三叉神经痛
原发性三叉神经痛 三叉神经感觉支在脑桥入口区是神经中枢和周围神经鞘交 换区，血管对神经根的压迫，是神经纤维挤压在一起，继而 使之发生脱髓鞘变，从而引起相邻神经纤维之间伪突触形成 ，即发生“短路”。轻微的触觉刺激即可形成一系列的冲动通 过“短路”而成为传入冲动。如此，很快达到一定的“总和”，而 引起一阵剧烈疼痛，直到参与此过程的神经疲惫为止，经过 间歇期（长短各异）后，又重复上述过程。 显然血管减压术用以治疗三叉神经痛有赖于术前准确的评 估，在比较影像学的范畴内，对三叉神经脑池段及其周围血 管结构的显示MR具有不可比拟的优势。
三叉神经解剖


（2）脂肪瘤：桥小脑脂肪瘤多发生于桥小脑角池内，极 少发生于内听道内，即使发生在内听道内亦很少发生骨质 破坏。脂肪瘤的MR信号是特征性的，脂肪抑脂序列的应 用可以进一步印证诊断。3D薄层扫描可见三叉神经穿行 其间。 （3）桥小脑角脑膜瘤和听神经瘤：体积较大时会自下而 上推挤三叉神经，在3D-FIESTA和3D-CISS序列上可以清 晰显示。
三叉神经解剖
继发性三叉神经痛

发生于桥小脑角的肿瘤(如胆脂瘤、脂肪瘤)可包绕或挤压 三叉神经从而导致三叉神经痛的临床症状。
（1）胆脂瘤：又称表皮样囊肿或珍珠瘤，是神经管闭合期间外胚层细胞移行 异常所致的先天性良性肿瘤。青壮年男性多见，好发于桥小脑角池、鞍上池等部 位。胆脂瘤在形态上分为扁平型和团块型。扁平型位于蛛网膜下腔，有“见缝就 钻”的生物学行为特点，肿瘤沿蛛网膜蔓延。团块型肿瘤位于硬膜外。胆脂瘤内 含有大量的胆固醇结晶和不成熟脂肪组织，故而在T1WI上信号较脑脊液较高， 在T2WI上呈高信号，FLAIR序列上信号多不均匀。胆脂瘤缺乏血供，增强扫描 无强化。当常规序列检查显示肿瘤与脑脊液信号相似时，易误诊为蛛网膜囊肿。 弥散加权序列（DWI）有助于鉴别诊断：胆脂瘤因其内胆固醇结晶限制水分子弥 散而在DWI上呈明显高信号，ADC图上呈低信号；蛛网膜囊肿内为游离水，弥散 加快，故而在DWI上呈均匀的低信号。薄层的3D序列可以显示肿瘤与神经干的 关系。

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三叉神经解剖及三叉神经痛影像 诊断
三叉神经解剖



三叉神经为混合性脑神经，含一般躯体感觉和特殊内脏运 动两种纤维。 特殊内脏运动纤维起于脑桥三叉神经运动核，组成三叉神 经运动根，由脑桥基底部与小脑中脚交界处出脑，位于感 觉根下内侧，纤维并入下颌神经，经卵圆孔出颅，随下颌 神经分支分布于咀嚼肌等。运动根内尚含有来自三叉神经 中脑核的纤维，主要传导咀嚼肌和眼外肌的本体感觉。 三叉神经内躯体感觉神经纤维的胞体位于三叉神经节内， 该节位于颅中窝颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹，为硬 脑膜形成的美克尔（Meckle）腔包裹。 自三叉神经结向前发出三支由周围突组成的三条大的分支 ，至内向外依次为眼神经、上颌神经及下颌神经。
三叉神经解剖
美克尔（Meckle）腔
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三叉神经痛


三维稳态构成干扰序列(constructive interference in steady state,CISS)和三维稳态旋进快速成像序列(fast imaging with steady state precession,FISP)结合三维预磁 化快速梯度回波序列(magnetization prepared rapid gradient echo imaging,MPRAGE or 3D-MPR),并采用三 维多平面或曲面重建技术。 在上述序列中，正常三叉神经表现为束状低信号，周围的 小血管因流空亦呈迂曲的低信号，二者在高信号的脑脊液 衬托下显示尤为清晰。原始图像在工作站后处理（MPR、 CPR等），用以观察神经和血管的关系；或连续层面的动 态观察以明确责任血管的来龙去脉.
三hthalmicus)在三支中最小，只含有一般躯体 感觉纤维，眼神经向前进入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶 ，分布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、泪腺、结 膜和部分鼻腔粘膜。 上颌神经(n.maxillaris) 也是一般躯体感觉神经，自三叉神 经节发出后，立即进入海绵窦外侧壁，之后经圆孔出颅， 进入翼腭窝，再经眶下裂入眶，续为眶下神经。上颌神经 分支分布于上颌各牙、牙龈、上颌窦、鼻腔和口腔的粘膜 以及睑裂间的面部皮肤以及部分硬脑膜。 下颌神经(n.mandibularis)为混合神经，是三支中最粗大的 分支。自三叉神经节发出后，经卵圆孔出颅腔达颞下窝， 立即分为许多支。其中特殊内脏运动纤维支配咀嚼肌。一 般躯体感觉纤维分布于下颌各牙、牙龈、舌前2/3和口腔 底粘膜以及耳颞区和口裂以下的面部皮肤。
三叉神经痛

三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经 分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计 的发病率52.2/10万，女略多于男，发病率可随年龄而增 长。三叉神经痛多发生于中老年人，右侧多于左侧。该病 的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤 停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈 性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会 导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛 呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。
继发性三叉神经痛
三叉神经瘤 1）三叉神经瘤是神经鞘瘤的一种，其发病率仅次于听神经 瘤。三叉神经瘤中有50%源于三叉神经半月节；约50%起于 中颅窝，其中25%源于三叉神经根神经节，是硬膜内肿瘤， 另25%牵系中后颅窝，为硬膜外-硬膜内肿瘤。三叉神经瘤占 颅内肿瘤的0.3%，占脑神经鞘膜瘤的5%-6%。高发年龄为 35~60岁，女性发病率是男性的两倍。 2）临床上根据三叉神经瘤发生部位不同将其分为三型：
继发性三叉神经痛
3)较小的三叉神经瘤呈圆形或类圆形，如发生于三叉神经节 ，可使周围脑池略宽，在T2WI上即使小于10mm的肿瘤亦能 在高信号脑脊液的衬托下清晰显示。注射Gd-DTPA后肿瘤强 化明显。体积较大的三叉神经瘤信号上无特征性，跨越中后 颅窝生长而表现为哑铃状。有学者指出在T1WI上颞骨岩尖部 脂肪高信号消失对三叉神经瘤的诊断有强烈的指示意义。对 邻近脑干、三~四脑室的挤压可导致脑积水。发生于半月神 经节的三叉神经瘤可使Meckel腔扩大、变形，海绵窦内信号 异常。
① ② ③ ④ ⑤
将④、⑤作为阳性结果，和手术结果进行对照，结果显示MR对原发 性三叉神经痛的诊断敏感度达100%，特异性达80%。接触或压迫三叉神 经的血管多为（几率由高到低）小脑上动脉(往往背侧挤压三叉神经)、小 脑前下动脉、椎动脉及部分不知名动脉和小静脉
三叉神经痛


三叉神经敏感区：根据手术观察，大部分三叉神经痛患者的血管神经 压迫部位位于近脑桥处，即神经根部，少部分位于神经根以外。所谓 三叉神经敏感区指的是三叉神经根进入区，此区为周围神经和中枢神 经的移行区，缺乏施万细胞包裹，即使有微血管压迫，因有神经鞘膜 “减压”不会形成神经“短路”。这一手术发现表明，尽管血管压迫三叉神 经的形式、程度多种多样，甚至是神经变形、移位，但除非压迫神经 敏感区，否则不会引起三叉神经痛。 MR之于原发性三叉神经痛微血管减压术后评价：微血管减压术用以 治疗三叉神经痛的主要方式是在血管神经压迫处植入垫片（主要成分 是Teflon棉）。MR能够清晰显示血管与神经之间的垫片结构。对于术 后复发的患者，亦能较好显示垫片脱位表现。因此，MR对于三叉神 经痛微血管减压术后的随访有重要意义。