纵隔型肺癌的影像学诊断和鉴别苏建文,乔英,周海龙,李健丁摘要】】目的：研究纵隔型肺癌的影像学表现。
方法：回顾性分析17例经手术病理证实【摘要的纵隔型肺癌的X线和CT资料。
结果：17例中手术证实中央型肺癌6例，周围型肺癌9例，隐匿型肺癌2例。
病理类型鳞癌7例，腺癌4例，小细胞癌6例。
17例均有呼吸道症状。
单侧，外缘分叶、毛刺，与纵隔锐角相交，内缘脂肪线影，支气管以及肺内继发性改变，淋巴结肿大以中纵隔和肺门多见，是纵隔型肺癌多见的影像表现。
结论：纵隔型肺癌有一定的特点，CT在鉴别中更有价值。
】纵隔型膈癌；体层摄影术；X线计算机关键词】【关键词The Imaging Diagnonse and Differentiating of Mediastinal type pulmonary cancinoma Abstract:Objective To study the imaging appearances in pulmonary cancer of mediastinal type.Methods The X ray and CT data of 15 patients with pulmonary cancer of mediastinal typeproved by surgical pathology were analyzed retrospectively.Results In 17 cases,there were 6 cases of central type lung cancer,9 cases of peripheral lung cancer,2 cases of hiding lung cancer.The pathology type were of squamous cell carcinoma(7 cases),adenocarcinoma (4cases),small cell carcinoma(6 cases) in pulmonary carcinoma of mediastinal type.There were respiratory tract symptoms in all 17 patients.Lesions in mediastinal type lung cancer was often located one side,have sublobe and sentus at outer margin,was acute angle with mediastinum,have fat linear shadow at inner margin,have pathological changes in bronchus and lung,and lymphadenectasis was often located middle mediastinum and hilum of lung.Conclusion There were some characteristics in pulmonary cancer of mediastinal type,and CT was more value in differentiating with other disease at mediastinum.Key words:Pulmonary carcinoma;Mediastinum;X ray tomography纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型，影像上易误诊为纵隔肿瘤，但其正确诊断对合理治疗具有重要意义。
本文收集17例纵隔型肺癌，均经手术和病理证实，回顾性分析其影像资料,以期提高认识和诊断水平。
1 资料和方法1.1 一般资料本组2001年1月至2006年6月间病例17例中，男13例,女4例,年龄41岁~73岁,平均年龄57岁。
患者均有咳嗽、咳痰，伴有胸痛3例，血痰者6例，上腔静脉压迫综合征1例，声嘶2例，锁骨上淋巴结肿大者3例，1例表现为肢端肥大症。
1.2 检查方法全部患者均行正侧位胸片及CT平扫检查。
CT检查用GE Synegy plus螺旋CT机，胸部常规螺旋扫描，层厚5 mm~10 mm，螺距1.0，部分病灶处行HRCT扫描，其中12例行CT增强扫描,非离子型造影剂Ominipaque 75 ml肘静脉注射,延时60 s~90 s，速率2.5 ml/s～3.0 ml/s。
2 结果2.1 影像学表现2.1.1 X线表现正位片17例均表现为单侧性上纵隔增宽，与纵隔无界线，局部弧形膨出8例，3例伴肺门增大，边缘光滑6例,边缘毛糙不清2例。
肿块状突出9例，其中外缘有毛刺4例,浅分叶2例,光滑3例，肿块影与纵隔夹角为锐角11例,钝角7例。
伴有阻塞性肺炎2例,代偿性肺气肿4例，气管向对侧移位3例，膈肌上移3例，胸腔积液2例。
侧位呈条带状或不规则块状高密度影，其中6例位于中纵隔，11例位于前上纵隔，3例伴肺门增大，13例主动脉窗观察不清。
2.1.2 CT表现平扫17例为纵隔旁大小不等、形态不规则软组织肿块影，与纵隔间无肺组织，其中7例可见与纵隔间有脂肪影存在，10例无脂肪且横跨纵隔内外；肺窗边缘光滑4例，毛刺6例，毛糙5例，分叶2例。
3例可见支气狭窄或截断并伴体积明显减小的上叶肺组织，15例可见伴发淋巴结肿大，多位于中纵隔、肺门和右气管旁，9例融合成团块状。
肿块包绕肺动脉4例，包绕上腔静脉1例。
增强后软组织肿块不同程度强化，肿大淋巴结多边缘强化。
1例见右肩胛骨溶骨性转移。
2.2 手术和病理位于纵隔旁右上肺7例，左上肺4例，4例位于右肺门,2例位于左肺门。
手术证实中央型肺癌6例，周围型肺癌9例,隐匿性肺癌2例。
病理类型：鳞癌7例,腺癌4例,小细胞癌6例。
3 讨论3.1 形成机制纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型，最初在X线上，原发性肺癌形成的肿物位于纵隔旁，与纵隔无界线，极似纵隔肿瘤而得名。
综合文献［1～3］，其形成机制有以下几点：中央型肺癌合并肺不张，紧贴纵隔，并完全包裹肺门肿块和肿大的淋巴结；纵隔胸膜下的肺癌同时向肺内和纵隔发展；从大支气管发生的中央型肺癌向纵隔发展，或尚在纵隔内走行的大的支气管发生的肺癌；原发性肺癌恶性程度高，较早有纵隔淋巴结转移、融合，使纵隔增宽，而病灶观察不到。
本组资料与手术病理结果相对照，均符合以上机制解释。
根据以上机制，其影像学分为中央型、周围型和隐匿型。
多数文献认为纵隔型肺癌以小细胞癌多见,少数显示鳞癌为主，本组资料鳞癌和小细胞癌例数相差不大。
3.2 临床表现有人认为早期呼吸道症状对诊断纵隔型肺癌有着重要意义［4］，对早期临床症状重视不够是一个重要的误诊因素。
纵隔型肺癌与普通肺癌一样,好发于40岁以上的男性,早期通常会出现不同程度刺激性干咳以及其他呼吸道症状。
当纵隔淋巴结肿大时，出现一些压迫邻近器官的症状，少数出现异位内分泌症状，而纵隔肿瘤早期多无呼吸道症状, 异位内分泌症状更为少见。
本组资料均有呼吸道症状，尤以早期刺激性干咳最为多见。
3.3 影像学表现纵隔型肺癌X线平片主要表现为纵隔旁肿块, 肿块边缘不规则、毛刺状或光滑。
其他可见阻塞性肺不张、膈肌麻痹升高等间接征象。
由于癌肿压迫侵犯肺供血减少，致局部肺纹理稀疏，而纵隔肿瘤一般无此表现。
侧位位于中、前纵隔多见，常见主动脉窗消失。
中央型纵隔型肺癌致纵隔增宽,同样也有中央型肺癌的一般X线表现。
胸膜下周围型纵隔型肺癌所引起的纵隔增宽，与邻近纵隔缘常成锐角，钝角时X线定位较为困难。
隐匿型肺癌仅表现为纵隔增宽而看不到原发灶,诊断更为困难。
本组资料与上述表现相符，2例隐匿型肺癌术前全部误诊为纵隔肿瘤。
CT检查较X线具有明显优势，可清楚显示肿块的特征，内缘与纵隔无界线或间隔以纵隔脂肪影，外缘表现多变；多与纵隔呈锐角相交, 基底部往往小于肿块的最大径线；可见受累支气管改变及管腔内外的软组织块影；肿瘤侵及邻近结构情况、转移征象常显示清楚，增强后肿块强化一般强化无特征性改变，有时可显示一支或数支增粗、迂曲之血管或受侵情况。
外缘毛糙、分叶，内缘与纵隔间脂肪线影、锐角相交，支气管改变以及肺内继发性改变、转移征象，均提示病变的肺内起源性质。
本组资料上述定位征象可以有确切显示。
3.4 鉴别诊断由于CT的应用，中央型纵隔型肺癌的鉴别变得相对容易，而周围型、隐匿型纵隔型肺癌，鉴别尚有一定困难。
首先要考虑到上述定位征象，其次是各具体病变不同特点。
纵隔淋巴瘤、胸腺瘤是主要的鉴别病变。
本组3例类似淋巴瘤，但淋巴瘤多为双侧，有融合包绕大血管的趋势, 前纵隔组、气管旁组及内乳组淋巴结最易受累，而肺癌转移前纵隔组不常累及,内乳组受累罕见。
有2例类似胸腺瘤，胸腺瘤主要位于前纵隔，有时可见钙化灶，少有血行或淋巴转移征象,临床上常伴有重症肌无力症状。
其他需鉴别的病变有食道癌、胸骨后甲状腺、纵隔生殖细胞瘤、纵隔淋巴结结核等。
食管癌病变均在其壁本身，纵隔型肺癌往往与食道壁残存一定的脂肪界线，吞钡造影二者不同。
胸骨后甲状腺肿与颈部甲状腺相连,密度与甲状腺相似或见增生、腺瘤等表现，增强后明显强化。
纵隔生殖细胞瘤也常发生前纵隔，畸胎瘤可以显示脂肪和骨骼成分，其他肿瘤发病年龄多较轻。
纵隔淋巴结结核多发、较小、钙化，常有肺内结核征象、病史。
上述病变不易鉴别时，确诊往往需要借助于病理活检。
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