妇科教学查房时间：2012.4.26地点: 科学楼405主持人:钟李芳***:***指导老师:骆韵芳老师参加人员:袁丽莹、孔银燕、黄结瑜、梁俊芳、钟李芳子宫肌瘤、糖尿病病人的护理钟李芳：大家好！今天我们来开展妇科的教学查房，今天主要是讨论一下糖尿病、子宫肌瘤的有知识及护理，首先请丽莹简要汇报一下病史。

袁丽莹：患者许润金，女，56岁，已婚并生育4女1子，初潮14岁，55岁绝经。

因口干，多饮，多尿伴体重下降2月于2012年4月11日收入我院内分泌科二区，入院时T 36.4℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 152/85mmHg，随机血糖18.04mmol/L，餐后半小时胰岛素+C肽：C-肽0.400mmol/L，胰岛素11.510mmol/L，餐后2小时胰岛素+C肽：C-肽0.690mmol/L，胰岛素14.310mmol/L，考虑为“Ⅱ型糖尿病”，入院后予以胰岛素降糖，洛丁新降压等对症支持治疗，血糖控制可。

既往曾发现高血压，无系统治疗，无家族史及药物过敏史。

8年前体检发现子宫肌瘤，大小约1*1cm，现查子宫彩超示后壁见一个低回声团，大小：65*53mm，类椭圆形，边界尚清，内部见类圆形无回声区，大小约26*19mm，内膜线偏移。

2012年4月23日拟：子宫肌瘤，糖尿病，高血压转入我科进行进一步诊治。

妇检子宫如孕3月大小，伴尿频，尿急等压迫症状严重。

于4月25日全身麻醉下做腹腔镜下全子宫切除术，术中过程顺利，术后无不适。

今日餐前血糖9mmol/L，血压153/78mmHg。

术后诊断：子宫肌瘤，Ⅱ型糖尿病，高血压钟李芳：好，现在我们对这位病人的病情有了一定的了解，请大家和我一起去做一下体格检查。

1.用物准备：病历、体温表、血压计、手电筒、手的消毒液2.洗手推车到病人床前，按位置站好，向病人及家属说明目的，以取得配合。

3.与病人交流，询问病人的主观感受。

开始护理查体①生命体征的监测，T：36.5 P：81 R：17 BP：②全身皮肤粘膜的观察，边观察边询问病人有无皮肤搔痒③观察腹部伤口有无渗血渗液，询问病人伤口疼痛程度④检查尿管是否通畅，尿液的颜色、量，指导病人正确护理尿管，尿袋⑤检查外阴有无血性分泌物⑥鼓励病人双下肢活动，预防下肢静脉血栓⑦检查足背动脉搏动情况，足部皮肤、感觉等⑧询问病人平时大小便情况、视力有无减退等查体完毕，感谢病人的配合，并对病人家属进行反馈，祝病人早日康复。

消毒双手。

回405课室一起进行讨论。

钟李芳：刚才我们已经对病人进行了查体。

现在我们开始讨论有关知识。

我们知道子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。

有谁能回答一下子宫肌瘤的概念？黄结瑜：子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生而形成。

多见于育龄妇女，年龄在30～50岁之间。

钟李芳：很好，子宫肌瘤确切病因尚不清楚，可能与什么因素有关？黄结瑜：雌激素长期刺激、孕激素和神经中枢活动。

钟李芳：好，那子宫肌瘤有哪些分类？黄结瑜：按肌瘤生长部位分：子宫体部肌瘤和子宫颈部肌瘤。

按肌瘤与子宫肌层关系不同分为以下三类：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。

钟李芳：很好，其中肌壁间肌瘤最常见，约占总的60%-70%。

不过还有一种分类，分为单个子宫肌瘤和多发性子宫肌瘤。

我们知道了子宫肌瘤的定义、病因和分类，那么请回答子宫肌瘤的临床表现有哪些？黄结瑜：主要有月经改变、腹部肿块、白带增多、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状、不孕和流产以及贫血。

钟李芳：嗯，其中月经改变是肌瘤病人最常见的症状。

月经周期缩短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。

浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。

绝经病人可能会有阴道流血。

腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。

于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。

白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液排出。

腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热、恶心。

压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留。

压迫症状压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅。

其体征多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。

简单的讲一下诊断：1.育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史。

2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。

3.B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。

4.腹腔镜和宫腔镜检查。

做出了诊断，那请回答一下治疗原则是什么？黄结瑜：1．保守治疗：随访观察，主要是肌瘤小,症状轻,尤其近绝经期, 3～6个月复查。

2. 药物治疗: 肌瘤<妊娠2月,症状不明显或较轻者,尤其近绝经期,或不能耐受手术，在排除子宫内膜癌的情况下。

雄激素:每月<300mg3．手术治疗：1）肌瘤切除术：有生育需求，术前排除子宫及宫颈癌前病变2）子宫切除术：肌瘤>孕10周子宫，症状明显，保守治疗效果不佳，又无生育需求的患者。

钟李芳：回答的不错，其中子宫切除术又分为全子宫切术和次全子宫切除术（保留宫颈）。

这位患者昨天就做了全子宫切除术，同时又患有糖尿病，就目前这个病人的有哪些护理问题？梁俊芳：主要有1.腹痛腹胀与术后未排气、腹部伤口有关2.营养失调与术后未排气不能进食有关3.潜在并发症糖尿病足4.潜在并发症低血糖5.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷6.有感染的危险术后留置尿管和伤口渗液有关7.清理呼吸道无效与术后伤口疼痛，无力咳嗽有关8.有皮肤完整性受损的危险与术后无力翻身引起压疮有关9.有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关10.活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关11.生活自理缺陷与视力障碍有关12.焦虑与害怕伤口裂开难以恢复有关13.知识缺乏缺乏子宫肌瘤相关知识以及糖尿病的预防和自我护理知识钟李芳：很好，根据病人目前的情况，我们应该做出怎样的护理呢？下面请孔银燕来讲一下有关糖尿病的相关护理。

孔银燕：糖尿病的护理分为五驾马车（饮食、运动、药物、健康教育、自我监测）1．饮食护理严格按糖尿病饮食进餐(1)低钠高纤维素饮食：高钠饮食可增加血容量，诱发高血压，增加心脏承当，引起动脉粥样硬化，引起糖尿病并发症。

所以，糖尿病人应以低钠饮食为宜。

每日食盐量应该在3克以内。

而可溶解的纤维素有益于改进脂肪、胆固醇和糖的代谢，并能减轻体重，可以多吃这类食品。

(2)限富含淀粉食品和忌高糖食品。

富含淀粉的食品(大米、白面、薯类、谷类)，这些食物进入人体后，主要分解为碳水化合物，它虽是机体热量的重要源泉，但因其可转化为糖，是以必须限量。

糖尿病患者在忌食糖(白糖、红糖、葡萄糖、水果糖、麦芽糖、奶糖、巧克力、蜂蜜)、糖类成品(蜜饯、水果罐头、种种含糖饮料、含糖糕点、果酱、果脯)。

(3)限定脂肪类的摄入量：糖尿病本身就是由于胰岛素分泌不足或者利用缺陷导致的糖、蛋白质、脂肪等的代谢混乱。

又因糖尿病易于归并动脉粥样软化和心脑血管疾病，必须限定动物内脏、蛋黄、肥肉等多脂类和高胆固醇食品的摄入。

糖尿病易于并发糖尿病性肾病，而过量的摄入卵白质会增加肾脏的承当。

所以说，糖尿病患者的蛋白质摄入应适量。

美国糖尿病学会建议糖尿病患者每日蛋白质摄入量应限定在每千克体重0.8克以内为宜。

(4)阔别烟酒：酒性辛热，是糖尿病的饮食禁忌。

可间接扰乱机体的能量代谢，加重病情。

2．运动治疗的护理糖尿病患者运动治疗应坚持量力而行、循序渐进、持之以恒的原则。

可以参加低强度运动，比如散步、做操、气功；还有中等强度运动，包括快走、慢跑、骑车、健身操；稍高强度运动也可以尝试，像跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等。

运动时间的选择：应从第一口饭算起，饭后半小时开始运动。

此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。

不要在空腹时运动。

早晨运动时，只要运动持续时间掌握得当，无明显不适，亦可接受。

只要有运动的观念，在平时的生活和工作中都可进行运动，运动时间和内容可以灵活选择。

避开药物作用高峰，以减少低血糖的发生。

运动的强度：每次运动持续时间约60分钟(包括运动前准备活动时间和运动后恢复整理运动时间)。

运动累计时间一般以20—30分钟为宜。

运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合。

当感觉周身发热、出汗即可停止运动，但此时的发热、出汗并不是指大汗淋漓。

运动过程中的注意事项：运动前：选择合适的场地;气候恶劣时避免进行运动；运动时着宽松服装和合适的鞋袜；天气寒冷时要注意保暖;运动前监测血糖，如血糖过低应先加餐；应避免将胰岛素注射在将要运动的肢体上。

运动中：为防止发生意外，糖尿病病人运动时需随身携带糖尿病病情卡如本人姓名、年龄、家庭住址及电话等;运动中注意心率的变化及感觉，如感觉身体状况不好的应立即停止运动，并找他人救助;天气炎热时应及时补充水分，但不能一次性过多饮水，否则会导致易感疲劳和增加胃的负担；运动时要随身携带几块糖果，发生低血糖时及时使用。

3．药物护理（1）口服降糖药物护理1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。

2）观察药物的疗效及不良反应。

通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。

（2）胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。

发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。

一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。

胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。

为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。

4．健康教育（1）加强口腔护理和会阴的护理，预防感染。

（2）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。

加强足部护理：每晚用温水（不超过40摄氏度）泡脚5到10分钟促进血液循环；清洗足部后用柔软吸水的毛巾擦干足部水分，尤其是足趾间。

加强足部防护：1）选用合适的鞋：鞋子不能过紧或过松，不宜穿高跟、尖头、硬皮及塑料鞋。

2）新鞋要逐渐适应，初穿时不可一次穿太久，先由半小时开始逐日增加。

3）袜子要选用吸汗透气的棉质袜，不要穿有松紧带的袜子，也不要穿有布丁或破口的袜子，袜子要每天清洗更换。

4）修剪趾甲不宜过短，以免伤及甲沟，造成继发感染。

5)避免感染和受凉，注意足部的保暖。

加强足部检查：每晚洗脚后检查足背动脉搏动情况、足部皮肤颜色及有无异常感觉（如有发热、发冷、麻木、疼痛等）、水泡、红肿、破溃等。

如有异常反应应及时就诊。

积极预防足外伤：1）任何情况下不能赤脚行走，不可赤足穿鞋；2)局部红肿、发热、疼痛时限制行走，躺、坐时可适当抬高足部；3)足冷时避免使用取暖器及电热毯等，避免烫伤；4)每次穿鞋前检查鞋内是否有异物，鞋底是否平整柔软和有无褶皱；5)每次泡脚前先用手试水温。

（3）并发症的护理：（1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。