201１年１月妇产科教学查房记录主要内容:前置胎盘的诊断主持人:潘石蕾副主任医师参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员时间:20１１年1月2０日病例情况记录：孕３７周,半夜醒来发现阴道多量流血。

孕２产1，剖宫产一次。

查体:生命体征体温36.8℃，脉搏10５次/分,呼吸20次/分,血压90/61mmＨｇ,神志清楚,面色苍白。

腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符,胎头高浮，胎心率170次/分。

病历分析:前置胎盘是指妊娠２8周后胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部称为前置胎盘。

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,为妊娠期的严重并发症。

多见于经产妇,尤其是多产妇。

病因目前尚未明确。

可能与以下因素有关:1.子宫体部内膜病变。

2．胎盘面积过大。

3.胎盘异常。

4、受精卵滋养层发育迟缓。

症状:前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

前置胎盘出血前无明显诱因。

初次流血量一般不多,剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。

阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有很关。

完全性前置胎盘初次出血时间早,多在妊娠2８周左右,成为“警戒性出血”。

边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后,出血量较少。

部分性前置胎盘初次出血时间、出血量及反复出血次数,介于两者之间。

体征：患者一般情况与出血量有关。

大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。

腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符。

由于子宫下段有胎盘占据,影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。

反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。

当前置胎盘附着于子宫前壁时,可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

本例患者G2P1,有剖宫产病史,妊娠晚期出现无诱因、无痛性阴道多量流血情况,结合查体,患者有面色苍白、脉搏增快，血压下降等休克表现,诊断前置胎盘较为明确。

前置胎盘的治疗原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

该例患者胎龄达孕36周以上，胎儿成熟并出现胎儿窘迫征象，孕妇出现多量出血，为了母胎安全应选择剖宫产终止妊娠;产后检查胎盘和胎膜,若前置胎盘部位的母体面有陈旧性黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离＜7ｃｍ,则确诊为前置胎盘。

2011年2月妇产科教学查房记录主要内容:宫颈癌的诊断主持人:何援利主任医师参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员时间:2０１１年2月24日病例情况记录:患者戴某,女，48岁,接触性出血3月。

患者既往月经规则，孕5产2，近３月无明显诱因出现不规则点滴状阴道流血,无阴道流液。

查体：Bｐ102/64mmHg,Wｔ50kg,腹软无压痛,未及包块。

妇科检查:宫颈呈糜烂状，工体正常大小,活动好，双侧附件区无异常。

三合诊（－）。

宫颈活检示:鳞状细胞癌，间质浸润深度6ｍm。

病历分析:宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一,占女性癌的第二位。

宫颈癌患者的平均发病年龄，各国、各地报道也有差异，我国发病年龄以4０~５0岁为最多,60~70岁又有一高峰出现,20岁以前少见。

发病原因目前尚不清楚,早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。

初期没有任何症状,后期可出现异常阴道流血。

宫颈癌的病因可能与以下因素相关：１．病毒感染；２．性行为及分娩次数;３．其他生物学因素；4.其他行为因素临床表现编辑早期宫颈癌常无明显症状和体征,宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。

颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。

随病变发展,可出现以下表现:(1)阴道流血(2)阴道排液(3）晚期症状。

病理类型：常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。

转移途径:主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移较少见。

辅助检查:1．宫颈刮片细胞学检查。

2．宫颈碘试验。

3.阴道镜检查。

4.宫颈和宫颈管活组织检查。

5.宫颈锥切术。

该患者根据病史、症状、妇科检查和／或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊为“宫颈癌IＢ1期”。

20１１年3月妇产科教学查房记录主要内容:剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治主持人:潘石蕾副主任医师参加人员：住院医师、研究生、实习生、本科室人员时间:２011年３月18日病例情况记录：停经10＋２周,反复出现不规则阴道流血,近一周内加重。

孕2产1,剖宫产一次。

查体:生命体征体温３6．6℃，脉搏79次/分，呼吸1５次／分,血压10３/７０ｍmＨｇ,神志清楚,面色稍苍白。

腹部检查:中下腹见一长约8cm横向疤痕。

触诊子宫软,大小与妊娠周数相符, 中下腹有压痛,胎心率168次／分。

妇科检查:外阴发育正常，阴道通常，见少许血色分泌物,宫颈稍肥大，光滑,见一纳氏囊肿，见少量血色分泌物于宫颈口流出。

未行内诊。

病历分析:剖宫产瘢痕部位妊娠（CSＰ)是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。

病因至今未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大,或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力,当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。

由于子宫峡部肌层较为薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力,CＳＰ在流产或者刮宫时断裂的血管不能自然关闭,可发生致命的大量出血。

主要临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血。

临床上需与宫颈妊娠、难免流产和不全流产相鉴别。

经阴道B超是诊断CＳP的主要手段，其图像主要是:①宫腔内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块;④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。

彩色多普勒超声可显示妊娠物内及周边血流丰富。

本病例当中,该孕妇有剖宫产史，停经后反复出现不规则阴道流血,近一周内加重。

查体生命征稳定,腹部稍膨隆，子宫增大与孕周相符。

妇科检查见宫颈光滑，有血色分泌物于宫颈内流出。

无腹痛、腹部坠胀,无头痛、头晕、乏力等贫血症状。

连续查血HCG无下降,行阴道B超示妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见混合性回声包块，包块周围血流丰富；双附件未见异常。

诊断剖宫产瘢痕部位妊娠基本明确。

该病例中停经1０+２周,阴道流血量不多且无伴有腹痛,包块未破裂,可在B超下行清宫术。

对于早期期妊娠者，还可以选择先MTX治疗，或者子宫动脉栓塞后,待血HCG明显下降及包块血供明显减少后行B超下清宫术。

中期妊娠患者如无并发症,可密切观察下继续妊娠;如需终止妊娠,可先行子宫动脉栓塞术后在行引产术。

亦可行剖宫取胎术并局部病灶切除。

晚孕患者，瘢痕处胎盘多有植入,分娩前应充分做好处理准备。

对于术后大量出血者,应立即宫腔填塞或者水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。

紧急情况下为抢救性命可行子宫切除术。

2011年4月妇产科教学查房记录主要内容:胎盘早剥的诊断主持人:朱洪磊主治医师参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员时间:201１年4月22日病例情况记录:孕37周,突发腹痛及阴道流血1小时查体:B超提示胎盘早剥。

病历分析:胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。

胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚，可能与下述因素有关。

1.孕妇血管病变2.机械性因素。

3.宫腔内压力骤减4.子宫静脉压突然升高5.其他:一些高危因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤(尤其是胎盘附着部位肌瘤)等。

根据病情严重程度,将胎盘早剥分为3度。

1.Ｉ度:多见于分娩期,胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微,贫血体征不明显。

腹部检查见子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚，胎心率正常。

产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

２.Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1／3左右。

主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血量成正比。

无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴道流血量不相符。

腹部检查见子宫大于妊娠周数,子宫底随胎盘后血肿增大而升高。

胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显),宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。

3．Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积的1/２,临床表现较Ⅱ度重。

患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状,且休克程度大多与阴道流血量不成正比。

腹部检查见子宫硬如板,于宫缩间歇时不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。

若患者无凝血功能障碍属Ⅲａ,有凝血功能障碍属Ⅲb。

辅助检查：1.B型超声检查:典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区,胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。

2实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。

胎盘早剥的诊断:依据病史、症状、体征,结合实验室检查结果,作出临床诊断并不困难。

I度临床表现不典型,主要与前置胎盘鉴别，B型超声检查有助于鉴别。

Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难,主要与先兆子宫破裂鉴别。

2０11年５月妇产科教学查房记录主要内容:卵巢囊肿蒂扭转的诊断与治疗主持人:何援利主任医师参加人员：住院医师、研究生、实习生、本科室人员时间：2011年5月２０日病例情况记录：持续性下腹部绞痛9小时查体:体温37.1 ℃，脉搏101 次/分，呼吸2０次/分,血压118/9２mmＨg。

腹部外形正常，无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛查：子宫较小,幼稚型,子宫左后方可触及一大小约5cｍ包块，触痛阳性，活动度可。

病历分析:蒂扭转为常见的妇科急腹症。

约ｌ0%卵巢肿瘤并发蒂扭转。

好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤(如畸胎瘤）。

常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小,位置改变时发生蒂扭转。

卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。

发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色,可破裂和继发感染。

病因：其中最常见的原因是卵巢囊性病变,如卵巢上皮性囊肿、皮样囊肿、卵巢冠囊肿等。

上述原因引起的卵巢体积增大和重量的增加可能是引起卵巢扭转的重要原因。

可发生于单侧或是双侧卵巢,但是双侧均扭转的较少见。

症状：有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐其至休克。

当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时，腹痛可减轻。

体征：盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛，子宫正常大小，一侧附件区扪及肿物,张力高，有压痛，以蒂部最明显。

本例患者有急剧发作的腹痛史,盆腔触及包块,有蒂部的压痛,可下诊断。

治疗原则:蒂扭转一经确诊，应尽快剖腹或腹腔镜行患侧卵巢切除术。

但卵巢囊肿蒂扭转大部分发生于年轻女性,甚至是青少年。

年轻女性卵巢肿瘤蒂扭转回复扭转后行保守性手术治疗是安全有效的。