心脏外科术后监护与处理一、原则 :１、测护理从细从严，医疗用药有效从简。

２、尽快恢复各系统的生理状态（容量、心率、心律、心肌收缩力、尿量、血压、血气、电解质及呼吸等）。

３、畸形矫治满意、血流动力学基本恢复正常者，尽量少用药，以免医源性干扰其生理状态的恢复过程。

４、若遇低心排，尽早大剂量用药，然后根据病情渐减量。

如此可缩短低血压持续时间，减少各系统缺氧性损害（无氧代谢、高乳酸血症、尿少、内分泌应激改变）的时间和程度。

二、ICU 医护人员必须了解的交接班内容：１、年龄、体重（以便调节呼吸机参数及配药）。

２、诊断、手术名称、畸形矫正情况（各心腔压力）、胸膜破否。

３、术中心肌保护、CPB 时间、升主动脉阻断时间及术中意外情况。

４、各种引流、测压管道及起搏导线安装情况。

５、出手术室时血容量、尿量、电解质、血气、ACT 情况。

６、目前特殊用药，如正性肌力药、扩血管药、变频及抗心律失常药物的用法用量及输液速度。

三、循环系统（血流动力学）常规检测项目：一）前负荷：附表Ⅰ表Ⅰ 心内及血管内压力的正常值平均范围（mmHg ）婴儿和儿童部位新生儿右心房a,3~7;v,2~5;平均,1~5 平均,0~3右心室15~30/2~5 35~65/1~5肺动脉15~30/5~10（平均,10~20）35~65/20~40（平均,25~40）肺楔压a,3~7;v,5~15;平均,5~12左心房a,3~7;v,5~15;平均,5~10 平均，１～４左心室80~130/5~10原表引自Rudolph AM, Cayler GG: Pediatr Clin North Am 5: 907, 1958. a: 体循环动脉血；v: 混合静脉血畸形矫治满意心肌保护有效且心输出量正常者无须特殊监测。

手术应激反应２４－４８小时内可恢复。

一般项目监测为CVP 、右室前负荷（６－１２cmH 2O）、PCWP 或LAP 左室前负荷（８－１２mmHg 或５－１２mmHg ）。

若无三尖瓣病变，CVP 可正确反映右室前负荷。

若无二尖瓣病变PCWP 或LAP 可正确反映左室前负荷。

影响前负荷判断的因素有：胸腔内压力大小的改变（如PEEP、心包填塞等）、心室顺应性（心肌缺血、心衰、贫血以及治疗措施、心肌发育、心肌肥厚程度）、畸形矫治情况及容量等。

如TOF，如流出道疏通满意，一般维持CVP６－１２cmH2O 即可，若疏通不理想或肺动脉闭锁及三尖瓣闭锁行Tontom 术后，则须高CVP 维持前负荷，常需２０cmH2O 或以上。

如ASD 、TAPVC 术后因左室发育差，右室发育好，故CVP 应低一些，一般要求正常低值或比正常值还要低。

原则为有满意的尿量、动脉血压，末梢暖即可。

此时的CVP 即为满意的CVP，前负荷是满意的。

如左室梗阻或肥厚性病变（如AS、瓣下隔等）左室顺应性差，故需较高LAP ，一般要求１５－１８mmHg ，虽然肺动脉压力＞２５mmHg 才会发生肺水肿，但LAP ＞１５mmHg 很少能增加心输出量且往往引起心输出减少。

另外，术后二尖瓣功能不全者，LAP 不能准确反映血容量，需要综合判断，如出现静脉充盈、肝大等情况，前囟、眼窝是否凹陷。

如术中未置LAP 管及Swan-Gang 导管，可于停机后，心跳有力时以LAP 引流管及腔静脉引流管压力值作为术后粗评前负荷及指导补液的根据。

（二）后负荷：应测体循环阻力SVR 以及肺循环阻力PVR 确定左右室后负荷，事实上工作中主要依据动脉压及尿量、皮温、皮肤鸡皮花斑等判断左右室后负荷。

影响左室后负荷的因素：心室阻抗、血流速度、血液粘滞度、心室顺应性、大血管弹性、末梢血管床多少及血管张力，其中血管张力和血液粘滞度临床意义较大。

（温度――血管张力）缺氧、酸中毒、低温、疼痛会增加体肺血管阻力。

后负荷增加，要慎用儿茶酚胺类药物，以免增加氧耗、降低心排。

心脏术后多表现为低排高阻型。

故一般原则为儿茶酚胺类和扩血管药并用。

（三）心肌收缩力及心功能的估计（心排量、心指数EF）：影响心肌收缩力的因素：术前心肌缺损所致压力或容量负荷致使收缩力长期受损。

术中药物麻醉、心肌缺血、大范围心肌切开或心肌切除影响心肌收缩力。

术后低氧、酸中毒及药物会影响心肌收缩力。

术后心肌收缩力目前尚无特殊性指标可供监测（心排量、心指数、射血分数均须特殊设备）。

临床一般是靠HR 、LAP 、CVP 、Bp 及结合各组织及器官的灌注情况作经验性的粗略估计。

一般认为手术室尿量＞１ml/kg/h 、心电无心肌缺血改变。

Bp 正常范围、神志清、精神安定、末梢温暖、皮肤无鸡皮花斑、不湿冷为组织灌注良好。

评价参数：①HR↑、LAP ↓、CVP↓、MAP ↓、尿少：容量不足；②CVP↑、MAP 正常或偏高：容量过度、三尖瓣病变、右心功能↓；③HR↑、CVP 进行性↑、MAP ↓：心包填塞、严重心功能不全；④ CVP ↑、 MAP ↑、末梢冷：可能周围血管阻力高或循环容量大，可试用血管扩张剂、利 尿剂；⑤HR ↑、 LAP ↑、 （四）心电监测：心率、CVP 正常、 心律（ⅡMAP ↓、末梢灌注差：可能心功能↓、低心排综合症。

○）心肌供血情况（ V ５或全导联）附表Ⅱ、Ⅲ表Ⅱ 不同年龄段血压正常值年龄（岁）收缩压／舒张压（ mmHg ） 平均压（ mmHg ）﹡～0.580/46 570.5～ 1.089/60701.0～2.099/64 762.0～ 4.0100/65 774.0～ 12.0105/65 7812.0～ 15.0118/6885>15.0120/70 87引自 Nadas AS, Fyler DC: Pediatric cardiology, Philadephelphia, 1972, WB saunders﹡动脉平均压＝舒张压＋１／３脉压表Ⅲ 心脏术号康复期小儿窦性心率的正常值范围年龄 心率（次／分）６～１２月１００～１７０１～３岁９０～１６０３～６岁８０～１５０６～１５岁８０～１４０＞１５岁７０～１３０引自Kirklin JK, Kirklin JW: Ann Thorac Surg 32: 311, 1981手术后心率一般为稍快于生理标准心率，见先心病外科学１７５页表。

心率过快则心室舒张期短、每搏输出量少，心输出量低，影响冠状动脉及重要脏器的灌注且增加心肌耗氧；心率太慢亦可导致心排量减少，故应控制在一个理想的范围内。

影响心率的常见因素：容量不足、低氧血症、疼痛、发热、酸中毒、电解质紊乱（低钾、低钙、低镁）、贫血、心功能不全、强心药物干扰过度及心包填塞等。

心律失常：常见为房颤、房早、室早、室速、室上速、室颤、心室停搏等，应严密观察、监测，做好应急准备。

心肌缺血：需V5或18 导联心电图确定，用硝酸甘油扩张冠状动脉。

（五）尿量监测：＞1ml/kg/h 。

反映肾血供及肾功。

尿比重：1.012~1.025。

若升高则为尿浓缩，下降为尿稀释；血尿：多位尿道膀胱粘膜损伤，少有血液病表现；血红蛋白尿，见后。

（六）一般情况观察：神志安静否（脑血供及有无脑水肿）、末梢皮肤（温度、鸡皮花斑）脉搏强弱（足背动脉）。

（七）引流量：若引流液颜色鲜；引流量＞４ml/kg/h ×３ｈ；ACT 正常；凝血机制正常，为二次开胸止血指征。

四、循环系统常见问题的处理一）前负荷（容量）的控制：附表Ⅳ表Ⅳ液体和电解质患儿体重ml/kg/h ml/kg/d 非新生儿：D5.2NS 加入20mmol/LKCL0～10kg 4 10010～20kg 2 50(10kg 加1000ml/d)>20kg 1 20(20kg 加1000ml/d)新生儿生后１天３５０～７５D10W 无电解质生后２～３天４８０～１００D10W.2NSw/20mmolKCL生后４～７天４100D10W.2NSw/20mmolKCLD5.2NS 表示５％葡萄糖中加入０.2 %生理盐水；２０mmol/L KCL 表示每毫升液体含氯化钾２０mmol ；D10W 表示１０％葡萄糖液。

１、满意的前负荷：术后补充容量主要依赖胶体，而不是依赖晶体。

术后第一个２４小时，因CPB 后组织间隙水肿，故应一边利尿减少组织间隙水容量，一边输注胶体补充血容量。

常用胶体为血浆、白蛋白、全血及红细胞。

２、补容量的两个指标：①参考CVP 、LAP(PCWP) 、Bp、尿量及周围循环情况；②成人Hb＞１００g/L，小儿Hb＞１２０g/L ，紫绀者Hb＞１２０g/L (HCT35%输RBC，＞４０％输血浆或蛋白)低于此值输红细胞或全血，高于此值补血浆或白蛋白。

３、晶体液的成分、入量及速度：晶体液以５～１０％葡萄糖溶液为主，加少量盐水（冲洗膀胱之肝素盐水足矣）。

包括钾镁及溶解抗生素、各种药物之液体。

一般成人５０ml/h（1ml/kg/h）。

儿童：第１个１０kg=4ml/kg/h=100ml/kg/d第2 个１０kg=2ml/kg/h=50ml/kg/d第3 个１０kg=1ml/kg/h=20ml/kg/d新生儿：１天：３ml/kg/h２～３天：４ml/kg/h４～７天：４ml/kg/h计算之半量。

入液速度：１～２ml/kg/h ，成人低值，儿童高值；心功能好高值，心功能差低值。

能口服后尽量减少静脉补液，输液仅限于维持输入药物和保持深静脉管通畅。

如不能口服则术后１～２天按上述计算量，３天后逐渐增加，至第５天加至全量，注意补钾、镁、钙、糖。

（二）后负荷：CPB 后新生儿及成人易至血管阻力高。

主要原因为：缺氧、酸中毒、低温及疼痛等。

另外手术疏通不彻底、残余的左室或右室流出道梗阻亦会致后负荷增加。

降低后负荷可减少心脏做功，改善心功能。

常用：①米力农0.3～0.7μg/kg/min氨力农3～7μ g/kg/min②硝普钠0.5～3.0μ g/kg/min （直接松弛平滑肌，可有效降低外周和肺血管阻力，最大８μg/kg/min ，监测硫氰盐浓度，以防氰化物中毒）③硝酸甘油１～５μ g/kg/min （心肌缺血尤宜）血压高于术前１０％则用上药。

a.附增加后负荷药：①去氧肾上腺素②正肾素③垂体后叶素0.0003～0.002μ g/kg/min 术后容量足，低血压可考虑应用，以改善地心排。

b.附减少前负荷药物：①速尿0.1 ～0.2mg/kg/ 次，最大５～８mg/kg/次。

②利尿酸0.5～1.0 mg/kg/ 次③丁脲氨1mg/ 次，成人。

对液体潴留轻者，以限制液体入量为主，较之用利尿剂为好，可避免因利尿剂导致电解质紊乱。

（三）增加心肌收缩力药物的应用（变力、变频）术前心脏缺损所致压力或容量超负荷使心肌收缩力受损。

术中麻醉、药物、心肌缺血、切断或切除心肌范围过大。

术后缺氧、酸中毒及药物会影响心肌收缩力。