•
Recommendation 3：一旦发生不可控的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，推 荐使用延迟EN；但对于低氧血症状态稳定、代偿性或允 许性高碳酸血症和酸中毒的患者，推荐使用EEN（Grade 2D） 。
问题4
我们应该对接受神经肌肉阻滞剂的患者延迟EN吗？
• 一项前瞻性研究 显示：神经肌肉阻滞镇静情况下能减缓胃排空。
危重患者早期肠内营养
--2017 ESICM临床实践指南
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
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• 2017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方 期刊《重症医学》在线发表 • 24位专家起草的，全文共19页、24项建议、75篇 参考文献
问题3
我们应该对什么样的患者延迟使用EN？
• A低氧血症; B. 高碳酸血症; C.酸中毒？
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在低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者中停止EN的基本原理是为了限制氧消 耗和CO2产出。但是饥饿会调动身体内的储藏能量，属于能量消耗。酸中毒 会导致持续休克和肠道功能紊乱。在EN使用之前应首先治疗休克的原因。同 样，在不可控的、危及生命的低氧血症和高碳酸血症，EN同样应该被延迟。 没有数据显示在慢性、亚急性、代偿性或允许性酸中毒时EN是不安全的或不 可行的。
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
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7项建议支持延期肠内营养推荐意见
• 本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。
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由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：
尚未控制的休克 尚未控制的低氧血症和酸中毒 尚未控制的上消化道出血 胃引流量＞500ml/6h 肠缺血、肠梗阻 腹部隔室综合征 高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
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17项建议支持早期肠内营养推荐意见
• 对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹 部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急 性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养 优于早期肠内营养的任何证据。
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
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问题1A
我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？
8个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：
1）在死亡率方面， 包含了7个RCTs (2686个患者)。 结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率 (RR=0.95;95% CI 0.76–1.19; P=0.64; I2=9%). 证据的确定性是适度的，降低了不严密性。 2） 在感染方面，包含了7个RCTs (2729个患者)。 结果显示： EEN与早期PN相比，减少了感染的危险(RR=0.55;95% CI 0.35–0.86;P=0.009;I2=65%). 证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。 针对特定人群的问题，另增11个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。
背景介绍
• • 目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房（ICU）24～48h内启 动肠内营养，但是肠内营养延期的原因尚不明确。 本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量）， 对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较，为重症患者的早 期肠内营养提供循证指南。
•
本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾，若证据充分则进 行荟萃分析，否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。本指南采用 G.R.A.D.E.（建议、评估、制定与评价的分级）方法制定，最终推荐意见通 过德尔菲法（以邮件方式，通过调查于集中）取得共识。
Recommendation 2：若为控制休克且血液动力学和组织灌流目标未达到，推 荐使用延迟的EN，但是一旦休克控制、输液和使用升压 药和强心药就开始使用低剂量EN（Grade 2D） 。 备注：当很高剂量的血管加压素（比如去甲肾上腺素>1 μg/kg/min）被使用且持 续的高乳酸血症或其他末梢器官灌注不足的标志存在时，注意使用EN。
1）在死亡率方面， 包含了12个RCTs (662个患者)。
在一项研究中，不能确定是否在EEN组中使用了早期PN。针对特定人群的问题，另增8个 额外的研究，但没有显著改变我们的结果
问题2
我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使 用EN吗？
• 没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究，4组病例系列/回顾性 群组性研究和2个综述。在休克时，EN会进一步损害已经损害的内脏灌流。 非封闭的肠道坏死或非封闭的肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%，在休克、 升压素、EN和NOMI之间没有因果关系。在一个大型观察性研究中，在血流 动力学“稳定”、EEN (<48 h)的患者液体复苏后，同时接受至少一种升压药， 与晚期EN(>48h)相比，死亡率下降。这些结果显示伴随使用升压素时不应该 阻止EN使用，除非频发的饲养不耐受。
问题1B
我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？
14个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：
结果显示：EEN与延迟EN（ EN, oral diet or PN）相比，没有减少死亡率 Recommendation 1 ：在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是 (RR=0.76; 95% CI 0.52–1.11; P=0.149; I2=0%)。 早期肠外营养 （Grade 2C）或者延迟肠内营养（Grade 2C） 。 2） 在感染方面，包含了11个RCTs (579 个患者)。 结果显示： EEN与延迟EN相比，减少了感染的危险(RR=0.64; 95% CI 0.46–0.90; P=0.010; I2=25%) 证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。