临床路径标准制订方法与实践董军刘亚平周亚春王欣2009年08月04日17:41 来源：人民网-卫生频道【字号大中小】打印留言论坛网摘手机点评纠错E-mail推荐:[关键词]：临床路径制订方法[摘要]目的：制订科学、合理、实用的临床路径标准。
方法：病例组合法、病案回顾调查法、统计学分析、循证医学法以及持续质量改进。
结果：（1）系统地阐述临床路径标准制订主要方法。
包括：组织架构、理念与方法、前期准备和制订步骤。
（2）以案例方式，详细介绍临床路径病种选择、诊疗项目和费用标准制定的过程与结果。
结论：临床路径标准制订必须充分发挥专家团队作用，采用PDCA循环过程，应用循证医学的最新成果，使得临床路径标准更加合理有效。
1 临床路径标准制订方法概要1.1 临床路径标准制订组织构架1.1.1 成立临床路经专家团队。
临床路径作为一种标准化的临床诊疗规范，应由具有临床医学资质和经验的临床医学、药学、护理、检验、营养等各专业专家共同制订[1]。
由于临床路径的目的是通过科学合理的规范化诊疗方案来提高医疗质量、控制医疗费用的过度增长，因此临床路径制订的专家团队，还应包括医院管理、卫生经济、统计学和信息专业的专家。
1.1.2充分发挥医院的各种委员会作用。
例如：医院科学委员会、医院质量委员会、药事委员会等。
赋予各委员会审核、批准临床路径的工作职能和权限。
1.1.3建立医院临床路径标准三级管理结构。
……稿件来源：《中国医院》杂志。
（详细内容见该刊）1.2 临床路径标准制订主要理念与方法1.2.1持续质量改进（CQI）[2]CQI是医院质量管理的一个永恒目标，也是制订临床路径最重要的理念。
通常采用PDCA循环法来实现持续质量改进。
临床路径标准通过计划（plan）、执行（do）、检查（check）和总结（action）的循环过程不断修订和改进，使得临床路径标准逐步完善，最终达到科学、合理和实用目标。
1.2.2数据化与统计学分析提供基于数据分析的事实依据对制订临床路径标准很重要。
因此，要建立医院信息系统和病种数据库，运用各种统计方法和工具进行病案回顾性调查分析。
1.2.3循证医学。
……稿件来源：《中国医院》杂志。
（详细内容见该刊）1.2.4病例组合。
病例组合（Case Mix），是将病人按某些特征归类分组，这些特征包括病人的临床特征、医疗资源消耗以及与之相关的其他指标。
DRGs是由耶鲁大学卫生保健中心的Dob Fetterh和John Thompson负责的研究小组经10年研究于1976年完成的，是最早，最具规模，也最为有名的病例组合方案。
主要应用医疗费用偿付标准体系。
1.3 临床路径标准制订的前期准备1.3.1文献回顾与学习。
首先应系统地对临床路径文献进行复习，吸取国内外临床路径标准制订的方法，部分临床路径可直接借鉴和应用。
1.3.2配套文件。
……稿件来源：《中国医院》杂志。
（详细内容见该刊）1.4临床路径标准制订基本步骤1.4.1病种选择[4] 。
（1）临床路径病种选择的一般原则是：一是专科多发病，常见病；二是专科年度收治病人例数较多的病种；三是病死率较高的病种；四是诊治中存在问题较多的病种；五是最能代表专科技术水平的病种。
所选病种既有诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。
（2）理想状态下应选择DRGs组，但目前国内尚未实现DRGs付费制度，因此可采用病例组合方法对临床路径病种分组。
一是制定病种ICD-10和ICD-9 CM3归类标准，对疾病诊断进行病种分类；二是按治疗方法将病种分为手术与非手术两类；三是按病情和治疗结果进行分类；四是按照消耗材料的种类和数量进行分类。
1.4.2流程分析。
主要包括：（1）患者住院全过程的诊疗项目与时限分析；（2）患者住院全过程的费用分析，包括：与费用相关的诊疗项目和非诊疗项目（材料）费用分析；（3）患者就医过程中诊疗流程分析等。
1.4.3临床路径手册设计。
……稿件来源：《中国医院》杂志。
（详细内容见该刊）1.4.4 临床路径表内容与格式。
（1）临床路径基本内容：一是预期目标：包括预期住院天数、费用和转归；二是日程或时段；三是诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处置、教育、入出院准备等；四是其他：如变异记录、执行者记录和使用说明等。
（2）临床路径的基本格式为表格式，表格的横标题是住院时间顺序，以天为单位按日期排序，实际应用时常按入院时、术前、术中、术后等时段划分。
表格的纵标题是项目内容，这些内容要具体到可执行。
（3）标准的撰写、审核、批准与修订。
强调标准的制订应按照PDCA循环方式，每年对标准进行评估和修订。
2案例分析由于住院诊疗过程十分复杂，因此，临床路径标准实际上是一个诊疗规范化的系统工程，本文仅针对临床路径的病种选择、诊疗项目和费用的制订方法举例如下：2.1病种选择。
采用病例组合法2.1.1 数据来源。
提取某医院2005年4月1日至2006年5月31日全部住院患者2601例的病案首页数据。
2.1.2病种编码标准。
按照ICD-9-CM国际疾病分类对疾病手术名称进行手术编码手工分类。
例如：房室间隔缺损修补术包括以下手术名称与编码标准见表1。
表1房室间隔缺损修补术编码组合标准手术名称ICD-9-CM编码心内膜垫缺损假体修补术35.54房间隔缺损补片修补术35.61室间隔缺损补片修补术35.62房间隔缺损修补术/卵圆孔未闭缝闭术35.71室间隔缺损修补术35.72房室通道修补术35.732.1.3病种病例组合分类框架设计（见图1）。
2.1.4病例组合结果。
第一次分组：2601例患者100%的进入了分组，共分为16组。
表2各手术构成比排序结果表明，前10位手术病种共2475例，占总数95.16%，确定为医院临床路径病种。
……稿件来源：《中国医院》杂志。
（详细内容见该刊）第二次分组：剔除年龄≥80岁和≤3个月、死亡、有院内感染和有抢救的病例289份，余2312例仍形成16个主要手术分类组。
第三次分组：分别对瓣膜进行单瓣、双瓣分类；对支架进行PTCA、一支、两支、三支、四支及以上多支分类。
主要用于临床路径费用标准的对比分析。
……稿件来源：《中国医院》杂志。
（详细内容见该刊）2.2临床路径诊疗项目和费用标准制订以冠状动脉旁路移植术（CABG）为例，（1）采集某三级甲等医院2006年1月1日~12月31日出院主要诊断的第一手术诊断为冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者175例。
分别采集医院信息系统的病案首页信息、ICU医疗护理信息、医嘱信息、检验信息、检查信息和收费信息等。
（2）建立DBASE资料数据库，进行数据核查与医嘱标准化处理。
（3）采用病案回顾性调查分析法、统计学分析和循证医学等方法。
2.2.1 用药标准[5]。
（1）首先，药师认真学习和分析临床医师制订的用药方案。
选择资质为主管以上药师3人，分别对临床医师制定的CABG临床路径的用药方案进行分析，主要内容是药物使用的安全性、有效性、合理性及济性，评估分析其适应症、不良反应、相互作用及观察指标等；最后药师从药学专业角度对临床医师制订用药方案进行修改。
例如：用单硝酸异山梨醇酯缓释片（索尼特）替代单硝酸异山梨醇酯片（欣康），因为缓释制剂使用方便，效果好。
（2）第二步进行病案回顾性调查。
使用随机数法从中选取30份病例的医嘱的用药项目，按术前、术中、术后三个时段，采用帕累托（Pareto）法[6]，逐一计算使用频数、使用率和累计使用率。
分别列出累计使用率在0-80%和80%-90%的药物，计算出其占用药总项目数的比例。
按照帕累托（Pareto）法则（20/80定律）“关键的少数”和“次要的多数”原则，选择使用率在0-80%之间的药物，确定为路径方案的用药。
对与临床实际应用有差异的药物进行增加和删除的修正。
例如，住院第７－８天，手术后止血药使用率约为８０％，未列入路径用药方案中。
（3）第三步采用美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）CABG新指南循证，提出：一是所有接受CABG治疗的患者均应给予他汀类药物治疗，除非存在禁忌症（证据级别：A）；二是阿司匹林应该无限期长期应用（证据级别：A）。
应在术后48小时内常规给予阿司匹林治疗[7]。
（4）最后经过医院管理管理委员会和药事管理委员会联合会议审议通过，形成《CABG临床路径用药方案》，见表3。
……稿件来源：《中国医院》杂志。
（详细内容见该刊）2.2.2 检验、检查、监护、护理项目标准[8]。
从医院信息系统中提取175例患者住院期间的各个时段的医疗护理信息、医嘱、检验、医技检查和监护信息。
按帕雷托（Vilfredo Pareto）法，选择和确定主要项目、次要项目和必要时项目。
表4以CABG术后ICU诊疗项目确定为例。
……稿件来源：《中国医院》杂志。
（详细内容见该刊）2.2.3平均住院天数与费用标准。
175例患删除极值后获得160例患者，分别统计平均住院日和平均医疗费用。
依据表5结果，确定CABG平均住院天数与费用参考标准和控制范围表6。
即选择中位数作为参考标准，上、下四分位为标准上、下限。
表5160例CABG患者住院天数与费用统计分析指标平均值标准差最小值最大值下四分位上四分位中位数住院天数22.16 7.83 9.00 46.00 17.00 25.00 20.00住院总费用54758.82 13335.11 34146.08 97553.0145518.66 61976.49 52243.29表6CABG临床路径住院天数与费用参考标准指标参考标准控制范围下限上限住院天数（天）20 17 25住院总费用（元）53000 46000 620003讨论3.1 关于临床路径费用标准3.1.1明确临床路径产生的目的。
20世纪80年代末，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，于1983年l0月1日，正式采用DRGs-PPS用于老年医疗保险(Medicare)和贫困医疗补助（Medicaid)方案的住院医疗费的支付。
即：同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。
这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。
在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果[9]。
由此可见，临床路径初衷的目的十分明确，是为实现医疗保险的预付制度这一预期目标的一种保证措施或者手段。
3.1.2明确临床路径费用标准的用途。
需要明确医院制订的临床路径费用标准不是医疗保险机构的支付标准。
在我国目前还未实现DRGs-PPS制度、医疗保险制度大多按项目付费、采用部分疾病按病种付费的情况下，医院制订临床路径费用标准目的和用途：第一，是保证医院的疾病支付费用能够在医疗保险的付费标准之内；第二，是医院了解、分析和掌握医院本身的疾病和其费用范围情况。